Grillo-Ardila CF, Paez-Castellanos E, Bolaños-Palacios JC, Bautista-Charry AA. Spatulas for operative vaginal birth: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Mar 23. doi: 10.1002/ijgo.13681.
Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de las espátulas frente al uso de fórceps o vacuum en gestantes con indicación de parto vaginal instrumentado.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios no aleatorios con grupo control. La búsqueda se actualizó el 25 de febrero de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro central de ensayos clínicos [CENTRAL], Pubmed/MEDLINE, Embase, LILACS, SciELO) y de estudios en curso (Clinicaltrials.gov). La pesquisa se extendió a resúmenes de conferencia e incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento ROBINS-I sugerido por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en hospitales universitarios e instituciones de alto nivel de complejidad, localizados en países de altos, medianos y bajos ingresos (Chile, Cuba, España, Estados Unidos, Francia y Venezuela).
Participantes: Se reclutaron mujeres gestantes con feto único vivo en presentación cefálica, con cualquier indicación de parto vaginal instrumentado.
Intervención: La espátula de Thierry fue el instrumento utilizado con mayor frecuencia, seguido por la espátula de Velasco y de Teissier. Por su parte, la comparación más frecuente fue el fórcep de Simpson, Kielland, Leff y Barton. Siete estudios compararon el uso de espátulas frente al vacuum, siendo el Kiwi Omnicup, Minicup y Bird-Atmos aquellos utilizados preponderantemente. Se permitió el uso de episitomía, analgesia durante el trabajo de parto y el procedimiento estuvo a cargo de obstetras o de residentes bajo la supervisión de un docente. Ningún estudio administró antibióticos como intervención profiláctica.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron trauma o laceraciones del canal de parto (definido como desgarro grado III o IV y desgarro grado I-II, respectivamente); frecuencia de lesiones en el cráneo fetal (v.g. fráctura, cefalohematoma, hemorragia subaracnoidea o epidural); incidencia de lesión en los tejidos blandos del feto (v.g. abrasión, equímosis o laceración en cara o cuero cabelludo), la proporción de pacientes con incontinencia urinaria y finalmente, la frecuencia de instrumentación fallida.
Resultados: Se incluyeron quince estudios para un total de 19.489 participantes. Los estudios recuperados fueron conducidos entre 1972 y 2021, siendo auspiciados por instituciones académicas. Los estudios involucraron mujeres gestantes independientemente de su edad, paridad o índice de masa corporal. Todas las participantes se encontraban en la segunda etapa del trabajo de parto con feto único vivo en presentación cefálica en cualquier variedad de posición. No se restringió por peso fetal, el antecedente de cesárea previa o patología materna (v.g. enfermedad cardíaca o hipertensión en el embarazo). El parto vaginal instrumentado se realizó exclusivamente en fetos con estación baja o media y las indicaciones fueron predominantemente expulsivo prolongado, estado fetal insatisfactorio, patología materna y malposición fetal.
Dieciséis estudios con 16.497 participantes analizaron la seguridad y la efectividad de estas dos intervenciones. Cuando se compara frente al uso de fórceps, las espátulas quizás, se asocian con una menor proproción de trauma y de laceraciones en el canal de parto (Razón de Oportunidades (OR) 0.70, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.54 a 0.91 y OR 0.50, IC 95% 0.28 a 0.91, respectivamente), al igual que con una menor incidencia de lesiones en la cara o el cuero cabelludo fetal (OR 0.19, IC 95% 0.13 a 0.29). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de incontinencia urinaria (OR 1.19, IC 95% 0.16 a 8.69), lesiones del cráneo fetal (OR 0.36, IC 95% 0.06 a 2.06) o instrumentación fallida (OR 0.89, IC 95% 0.53 a 1.52).
2. Espátulas versus vacuum
Seis estudios con 2.992 participantes evaluaron la seguridad y la efectividad de esta comparación. Cuando se compara frente al uso de vacuum, las espátulas quizás, se asocian con una menor incidencia de instrumentación fallida (OR 0.10, IC 95% 0.04 a 0.62). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos para los desenlaces trauma o laceración del canal de parto (OR 1.64, IC 95% 0.87 a 3.11 y OR 0.78, IC 95% 0.48 a 1.26, respectivamente), lesiones en la cara o el cuero cabelludo fetal (OR 0.49, IC 95% 0.04 a 5.56), incontinencia urinaria (OR 0.23, IC 95% 0.01 a 4.82) o lesión en el cráneo fetal (OR 0.39, IC 95% 0.08 a 1.84).
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos para los dominios confusión y selección de los participantes4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeneidad e imprecisión para algunos resultados5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de fórceps, las espátulas quizás se asocian con una menor proproción de trauma o laceraciones en el canal de parto, junto a una menor incidencia de lesiones en la cara o el cuero cabelludo fetal, sin diferencias aparentes en la frecuencia de instrumentación fallida. Cunado se comparan frente al vacuum, evidencia de baja calidad sugiere que, quizás las espátulas se asocian con una menor frecuencia de instrumentación fallida, sin aparentes diferencias para otros desenlaces maternos o fetales.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
Ferrante KL, Wasenda EJ, Jung CE, Adams-Piper ER, Lukacz ES. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021 Feb 1;27(2):112-117. doi: 10.1097/SPV.0000000000000749.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de estrógenos vaginales para la prevención de infección urinaria recurrente en mujeres post menopáusicas.
Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó la secuencia aleatoria por computador, sin que el estudio especifíque el método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación. Se enmascaró a quién recibió la intervención y a quién la proporcionó, implementando el uso de placebo de aspecto idéntico. El estudio fue auspiciado por la Sociedad Americana de Uroginecología y por la indutria farmacéutica, entidad que proporcionó el medicamento objeto de evaluación. El estudio contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes.
Escenario clínico: Multicéntrico. Participaron tres instituciones dedicadas a la cirugía reconstructiva y a la medicina del piso pélvico, adscritas a la universidad de Nueva York, California y San Diego.
Participantes: El estudio reclutó mujeres mayores de 55 años con historia de amenorrea por doce meses o más, pacientes con antecedente de salpingooforectomía bilateral o con histerectomía previa, en presencia de síntomas sugestivos de menopausia durante más de un año. Las participantes debían padecer de infección urinaria recurrente, definida como el hallazgo de tres o más episodios de infección urinaria al año o como la presencia de dos episodios de infección en un periodo no mayor a seis meses, confirmado en ambos casos, mediante urocultivo positivo. Se excluyeron participantes con antecedente de cirugía de tracto urinario, con diagnóstico de síndrome de vejiga dolorosa o antecedente de infección urinaria que requiriera antibiótico intravenoso o que fuese el resultado de un gérmen multirresistente. También se excluyeron participantes con urolitiasis, fístulas, incontinencia fecal, cateterismo recurrente o permanente, diabetes mal controlada, cáncer en tracto urinario o con antecedente de tumor sensible a estrógenos.
Intervención: Las mujeres fueron asignadas a recibir crema vaginal a base de estrógeno conjugado con una concentración de 0.625 miligramos (mg)/gramo (g), a dosis de 0.5 g (0.312 mg) dos veces por semana para ser administrada por la noche. Un segundo brazo del estudio recibió un anillo de estradiol que contenía 2 mg de estradiol, para ser colocado vía vaginal cada 3 meses. Por su parte, el grupo control recibió como placebo, crema a base de aceite mineral, vaselina, ceresina y parafina, para ser administrada a dosis de 0.5 g dos veces por semana.
Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la presencia de cualquier episodio de infección urinaria durante los seis primeros meses de seguimiento y la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia. Para el diagnóstico de infección urinaria, se realizó urocultivo mediante la toma de muestra a mitad de micción, siempre y cuando la participante refiriera la presencia de fiebre (temperatura mayor a 38°C), urgencia, frecuencia, disuria o dolor suprapúbico. Como desenlaces secundarios, se determino la calidad de vida (valorado con el cuestionario de impacto del suelo pélvico – PFIQ-7- al sexto mes del tratamiento) y la satisfacción con el cuidado recibido (evaluada la escala de mejoría clínica estimada).
Resultados: Treinta y cinco mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 18 asignadas al brazo de estrógenos (ocho a crema vaginal y la misma cantidad al anillo vaginal) y 17 al grupo de placebo. Se presentaron nueve pérdidas al seguimiento (tres en el brazo y estrógeno y seis en el grupo de placebo); siendo los grupos homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres con edad promedio de 70 años, con sobrepeso (índice de masa corporal promedio de 29 kilogramos/metro cuadrado), separadas (41%), con algún grado de escolaridad (95%), con antecedente de cirugía de piso pélvico (64%) y expuestas a terapia de reemplazo hormonal (53%). Una de cada diez participantes, se identificó como de origen latino o hispano.
Con base en este ensayo clínico se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de estrógeno vaginal, quizás reduce la frecuencia de episodios de recaída en pacientes con infección urinaria recurrente (Riesgo Relativo (RR) 0.53, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.33 a 0.86), con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (0% para el grupo de intervención versus 0% para el brazo placebo; p > 0.05). Las pacientes asignadas al grupo de intervención, también reportaron mayores puntajes en la escala de mejoría clínica estimada (grupo anillo vaginal 76.43 puntos versus 72.86 puntos para el brazo de crema vaginal versus 33.00 puntos para el placebo, p=0.004), sin que esto se viera reflejado aparentes, en mayores puntajes para la escala de calidad de vida (grupo anillo vaginal 3.39 puntos versus 16.33 puntos para el brazo de crema vaginal versus 22.08 puntos para el placebo, p=0.39).
Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, lo que hace en cierta forma poco susceptible al sesgo de selección. Si bien, no se enmascaró al evaluador de los resultados, dada la naturaleza objetiva de los desenlaces primarios, hace al estudio poco proclive al sesgo de desempeño o detección. Finalmente, el uso de placebo de aspecto similar, probablemente previene el sesgo de detección por parte de las participantes en el estudio3.
No obstante, los lectores deben estar alerta de dos amenazas a la validez: las pérdidas al seguimiento y la precisión de los resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, en presencia de un tamaño de muestra no óptimo afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4. Es posible que el estudio no tenga por ende, la suficiente potencia para encontrar diferencias entre los grupos. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de muy baja calidad5.
Conclusiones:
Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de estrógenos vaginales en mujeres con infección urinaria recurrente, quizás reduce la frecuencia de episodios de recaída, con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia. Las pacientes asignadas a recibir estrógenos vaginales, también reportan mayores puntajes en la escala de mejoría clínica estimada, sin que esto se vea reflejado aparentemente, en mayores puntajes para la escala de calidad de vida.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
Bajo la financiación del Fondo de Población de las Naciones Unidas -UNFPA-, FECOLSOG desarrolló un proceso de fortalecimiento de capacidades de los profesionales de salud de instituciones priorizadas de los municipios de Riohacha, Uribia y Manaure del departamento de La Guajira, en Prácticas Obstétricas que Salvan Vidas. Dicho proceso estuvo conformado por: 1) modalidad virtual remota, que incluyó capacitaciones virtuales sincrónicas y asincrónicas, acompañado de medición cuantitativa de los conocimientos adquiridos por medio de evaluaciones Pretest y Postest y; 2) una actividad de práctica presencial de consolidación (entrenamiento y fortalecimiento de habilidades).
Por medio de la aprobación y financiación de la Agencia Turca de Cooperación y Coordinación (TIKA), FECOLSOG adquirió 25 Trajes Antichoque No Neumáticos y 250 Balones de Taponamiento Uterino Ellavi, los cuales fueron donados en las instituciones de salud de los departamentos de Amazonas, Guainía, Vaupés y Vichada, con el propósito de fortalecer los equipos médicos de estos territorios, respecto a las habilidades prácticas y de comunicación al momento de afrontar el manejo de las distintas emergencias obstétricas; teniendo las herramientas que permitan asegurar el manejo y estabilización de las pacientes. De igual manera, las instituciones de salud al contar con los dispositivos médicos de traje antichoque no neumático y balón de taponamiento uterino estarán dando cumplimiento a la Resolución 3280 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social.
Durante el año 2020, y bajo la financiación de la Organización Panamericana de la Salud –OPS, FECOLSOG ejecutó el Proyecto de atención de gestantes y sus recién nacidos, en el marco de la pandemia por COVID-19, cuya finalidad fue identificar la capacidad de respuesta en los territorios de Arauca, Atlántico, Bolívar, Cesar, La Guajira, Magdalena, Nariño, Norte de Santander, Santander, Soacha, Sucre y Vichada, y generar recomendaciones para la adaptación de los servicios de atención obstétrica con estándares básicos de calidad en la atención de urgencias, control prenatal, atención del parto y atención de emergencias obstétricas, adoptando herramientas como consulta domiciliaria y/o telemedicina.
Asimismo, contempló el diseño y desarrollo de contenidos técnicos y metodológicos para el fortalecimiento de capacidades de los equipos locales de salud en relación con la atención materno perinatal y de emergencias obstétricas, teniendo en cuenta los retos y limitaciones actuales asociados a la emergencia sanitaria por el COVID-19, logrando capacitar a 247 profesionales, de 34 entidades territoriales y 213 Instituciones Prestadoras de Salud de los municipios seleccionados.
ARTÍCULO DEL MES
Atención médica para personas transgénero y de género diverso (Marzo 2021)
Esta Opinión de Comité fue desarrollado por el Comité de Práctica Ginecológica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y el Comité de Atención Médica para Mujeres Desfavorecidas en colaboración con los miembros del comité Beth Cronin, MD y Colleen K. Stockdale MD, MS.
RESUMEN: Se estima que 150.000 jóvenes y 1,4 millones de adultos que viven en los Estados Unidos se identifican como transgénero. Esta Opinión del Comité ofrece orientación sobre cómo brindar atención inclusiva y afirmativa, así como información clínica sobre terapia hormonal y atención preventiva; también cita los recursos existentes para quienes buscan información sobre el cuidado de adolescentes transgénero. La marginación social y económica de las personas transgénero es generalizada, lo que conduce a desigualdades en la atención médica y a peores resultados de salud para esta población. Para reducir las inequidades experimentadas por la comunidad transgénero, la provisión de atención médica inclusiva es esencial. Los obstetras-ginecólogos deben esforzarse por hacer que sus consultorios estén abiertos e inclusivos para todas las personas y deben buscar educación para abordar las disparidades en la atención médica, tanto en sus prácticas individuales como en el sistema de atención médica en general. Con el fin de brindar la mejor atención a los pacientes, es útil saber qué profesionales de la salud incluir en una red de derivación para atención primaria y tener muchas opciones de médicos y cirujanos dadas las diferentes terapias disponibles y los diferentes sitios en los que estas terapias se ofrecen. Es importante recordar que, aunque la terapia hormonal es un tratamiento médicamente necesario para muchas personas transgénero con disforia de género, no todos los pacientes transgénero experimentan disforia de género y no todos desean un tratamiento hormonal. La terapia hormonal que reafirma el género no es un método anticonceptivo eficaz. Las personas sexualmente activas con gónadas retenidas que no desean quedar embarazadas o provocar un embarazo en otras personas deben recibir asesoramiento sobre la posibilidad de un embarazo si tienen una actividad sexual que involucre espermatozoides y ovocitos. Aunque es importante conocer los medicamentos utilizados para la transición de género y los posibles riesgos y efectos secundarios, no se requiere una certificación específica para recetarlos y no debe ser un factor limitante para ayudar a los pacientes a acceder a la atención.
Recomendaciones y Conclusiones
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos hace las siguientes conclusiones y recomendaciones con respecto a la atención médica para personas transgénero y de género diverso:
Documento completo en ingles ….. www.acog.org
Practice Advisory
Última actualización 24 de marzo de 2021
Este asesoramiento práctico fue desarrollado por el Grupo de trabajo de expertos en inmunización, enfermedades infecciosas y preparación para la salud pública del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos en colaboración con la Dra. Laura E. Riley; Richard Beigi, MD; Denise J. Jamieson, MD, MPH; Brenna L. Hughes, MD, MSc; Geeta Swamy, MD; Linda O’Neal Eckert, MD; Mark Turrentine, MD; y Sarah Carroll, MPH.
Resumen de información clave y recomendaciones
El desarrollo de la vacuna COVID-19 y la aprobación regulatoria están progresando rápidamente. Por lo tanto, la información y las recomendaciones evolucionarán a medida que se recopilen más datos sobre estas vacunas y su uso en poblaciones específicas. Esta guía práctica está destinada a ser una descripción general de las vacunas COVID-19 actualmente disponibles y una guía para su uso en pacientes embarazadas y lactantes.
Documento completo en ingles ….. www.acog.org
Eventos ACOG
Annual Clinical and Scientific Meeting
Programa: https://events.jspargo.com/acog21/public/Content.aspx?ID=89832&sortMenu=103000
El pasado sábado 27 de marzo de 2021 se llevó a cabo, de manera virtual, la reunión de Asamblea General Ordinaria de la Federación, contando con la asistencia de los miembros de la Junta Directiva, los presidentes de las 22 filiales y algunos invitados y/o representados de cada filial.
En dicha reunión, se expusieron los diferentes informes de gestión, y se presentaron y aprobaron los Estados Financieros de la organización del año 2020. Así mismo, se generó un espacio para la recepción de diferentes comunicaciones de las filiales.
Dando cumplimiento al plan de trabajo establecido por la Junta Directiva 2018 – 2020 de FECOLSOG fueron aprobados para su ejecución el año anterior, 9 proyectos presentados de manera individual o conjunta por 21 Filiales, los cuales estuvieron dirigidos a fortalecer las competencias de los Ginecólogos y Obstetras de los distintos territorios, de manera tal que esta redunde en la atención a las gestantes.
De resaltar que en el marco del proyecto académico Cuidado Especial Gineco obstétrico (CEGO) ejecutado por la Asociación Quindiana de Obstetricia y Ginecología AQOG, fueron donados a Red-Salud, Hospital del Sur de La Tebaida, 1 balón de taponamiento de uterino Ellavi y 1 traje antichoque no neumático.
Con el apoyo de la Fundación Libertad y Alegría GIOIA, FECOLSOG realizó el pasado 25 de marzo, un Taller teórico práctico para el fortalecimiento de capacidades de los profesionales del área de la salud en Prácticas claves que salvan vidas con enfoque a emergencias obstétricas, con el objetivo de capacitar a los equipos médicos en prácticas específicas que pueden determinar cambios sustanciales en la atención materna en urgencias vitales. Los participantes fueron equipos de atención de las instituciones de salud de los municipios de La Vega, Funza, Madrid, Medina, Pacho y San Juan de Rioseco del departamento de Cundinamarca con una asistencia de 16 profesionales, en donde el 50% correspondió a médicos generales, el 37,5% (6 personas) a enfermeras profesionales y el 12,5% restante a 1 ginecobstetra y 1 auxiliar de enfermería respectivamente.
