ARTÍCULO DEL MES

Practice Advisory Restricción del crecimiento fetal

La restricción del crecimiento fetal, también conocida como restricción del crecimiento intrauterino, es una complicación común del embarazo que se ha asociado con una variedad de resultados perinatales adversos. Existe una falta de consenso con respecto a la terminología, la etiología y los criterios de diagnóstico para la restricción del crecimiento fetal, con incertidumbre en torno al manejo óptimo y el momento del parto para el feto con restricción de crecimiento. Un desafío adicional es la dificultad para diferenciar entre el feto constitucionalmente pequeño y que cumple con su potencial de crecimiento y el feto pequeño que no está cumpliendo con su potencial de crecimiento debido a una condición patológica subyacente. El propósito de este documento es revisar el tema de la restricción del crecimiento fetal con un enfoque en la terminología, etiología, herramientas de diagnóstico y vigilancia, y orientación para el manejo y el momento del parto.

Background

Terminología

La terminología para clasificar a los fetos y recién nacidos que no han logrado alcanzar el peso dentro de las normas basadas en la población es inconsistente. La comunicación entre los médicos obstétricos y neonatales se ve facilitada por términos claramente definidos que caracterizan el peso del feto y del recién nacido según el peso absoluto o el percentil de peso para una edad gestacional determinada (1-4). En este documento, el término «restricción del crecimiento fetal» se utilizará para describir a los fetos con un peso fetal estimado o una circunferencia abdominal inferior al percentil 10 para la edad gestacional, mientras que el término pequeño para la edad gestacional (PEG) se utilizará exclusivamente para describir a los recién nacidos cuyo peso al nacer es menor que el percentil 10 para la edad gestacional.

Resumen de recomendaciones y conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

• La velocimetría Doppler de la arteria umbilical utilizada junto con la vigilancia fetal estándar, como las pruebas en reposo, los perfiles biofísicos o ambos, se asocia con mejores resultados en fetos en los que se ha diagnosticado restricción del crecimiento fetal.
• Se recomiendan los corticosteroides prenatales si se prevé el parto antes de las 33 6/7 semanas de gestación porque se asocian con mejores resultados neonatales prematuros. Además, los corticosteroides prenatales se recomiendan para las mujeres en las que se prevé el parto entre las 34 0/7 y las 36 6/7 semanas de gestación, que tienen riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días y que no han recibido un ciclo previo de corticosteroides prenatales.
• Para los casos en los que el parto ocurre antes de las 32 semanas de gestación, se debe considerar el sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal y neonatal.
• Las estrategias de suplementos nutricionales y dietéticos para la prevención de la restricción del crecimiento fetal no son efectivas y no se recomiendan.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

• La restricción del crecimiento fetal por sí sola no es una indicación de parto por cesárea.
• El momento óptimo para el parto del feto con restricción del crecimiento depende de la etiología subyacente de la restricción del crecimiento (si se conoce), la edad gestacional estimada y otros hallazgos clínicos como la vigilancia fetal prenatal.

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Obiero J, Ogongo P, Mwethera PG, Wiysonge CS. Topical microbicides for preventing sexually transmitted infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD007961. DOI: 10.1002/14651858.CD007961.pub3.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de diferentes microbicidas tópicos para la prevención de enfermedades de transmisión sexual.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en agosto de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro central de ensayos clínicos [CENTRAL], Pubmed/MEDLINE, Embase, LILACS) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y ICTRP). La pesquisa se extendió a resúmenes de conferencia y se contactó a expertos en la materia para identificar literatura no publicada, sin restricción por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en instituciones de alto a bajo nivel de complejidad en países de altos, medianos y bajos ingresos como Benin, Malawi, Nigeria, Sur África, Estados Unidos, Ghana, India, Uguanda, Tanzania, Zambia, Zimbabue.

Participantes: Los estudios reclutaron participantes sexualmente activos mayores de 16 años quienes no padecían de enfermedades de transmisión sexual. Se restringió el ingreso de mujeres gestantes o en periodo de lactancia.

Intervención: Consistió en la administración de tenofovir gel al 1% (vía vaginal durante 12 horas previas al contacto sexual acompañado de una segunda dosis tan pronto como fuese posible luego de la relación); PRO 200 (al  0.5, 2 o 5% aplicador prellenado para ser administrado una hora antes de cada relación sexual), dapivirina anillo vaginal de 25 miligramos (mg) (para ser utilizado por cuatro semanas y luego remplazado); C31G gel al 1% una hora antes de cada contacto sexual y finalmente, sulfato de celulosa al 6% (equivalente a 231 gramos (gr) de ingrediente activo vía vaginal previo a la relación sexual). En seis estudios se permitió el uso concomitante de preservativo.  

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces evaluados fueron la incidencia de enfermedades de transmisión sexual (definida como caso confirmado mediante prueba de laboratorio) y la frecuencia de efectos adversos serios derivados de la intervención (definido como la presencia de hospitalización o abandono del tratamiento).

Resultados: Doce estudios fueron incluidos para un total de 38.802 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 2007 y 2018, siendo uno de ellos auspiciado por la industria farmacéutica y los demás por organziaciones no gubernamentales o entidades sin ánimo de lucro. En cuanto a los estudios, estos reclutaron población sexualmente activa con edad comprendida entre los 18 y los 45 años que utilizaran métodos anticonceptvios. Se excluyeron mujeres gestantes o en periodo de lactancia, población alérgica al látex o con patología renal, hematológica,  neurológica, hepática o inmunosupresión. También se excluyó usuarios de drogas intravenosas, pacientes con exámen genital anómalo, con infeccion activa del tracto genital o historia de displasia cervical. Un estudio excluyó específicamente mujeres con antecedente de histerectomía.

1.Microbicida tópico para la prevención del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Cinco estudios con 9.546 participantes evaluaron los efectos de esta intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de dapivirina probablemente reduce la incidencia de VIH (Riesgo Relativo (RR) 0.71, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.57 a 0.89), con poco o ningún efecto para este desenlace cuando se trata de tenofovir (RR 0.83 IC 95%  0.68 a 1.02).

 2.Microbicida tópico para la prevención de infección por Neisseria gonorrhoeae

Cinco estudios con 12.806 participantes analizaron los efectos de esta intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de sulfato de celulosa (RR 0.89 IC 95% 0.67 a 1.17), PRO 2000 (RR 1.15 IC 95% 0.87 a 1.52) o de C31G (RR 0.99 IC 95% 0.51 a 1.93), quizás no reduce la frecuencia de infección por Neisseria gonorrhoeae.

3.Microbicida tópico para la prevención de infección por Chlamydia trachomatis

Cuatro estudios con 12.806 participantes evaluaron los efectos de esta intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia a base de sulfato de celulosa (RR 0.70 IC 95% 0.49 a 0.99), quizás reduce la incidencia de infección por Chlamydia trachomatis. No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos cuando se trato de la administración de PRO 2000 (RR 1.01 IC 95% 0.84 a 1.22) o de C31G (RR 0.97 IC 95% 0.65 a 1.45).

4.Efectos adversos derivados de la intervención

Diez estudios con 22.352 participantes analizaron los efectos adversos serios de la intervención. Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia con dapivirina (RR 1.12 IC 95% 0.94 a 1.32), tenofovir (RR 1.00 IC 95% 0.81 a 1.24), C31G (RR 1.29 IC 95% 0.81 a 2.06), PRO 2000 (RR 1.18 IC 95% 0.96 a 1.46) o sulfato de celulosa (RR 1.25 IC 95% 0.87 a 1.79) quizás no incrementan la frecuencia de eventos adversos serios.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan algunas limitaciones en el riesgo de sesgos para los dominios datos incompletos  y reporte selectivo, lo que los hace susceptibles al sesgo de desgaste y notificación selectiva^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de dapivirina vía vaginal, probablemente reduce la incidencia de VIH, sin que esto se acompañe de un incremento en la frecuencia de eventos adversos serios. La administración de tenofovir, PRO 200, C31G o sulfato de celulosa quizás posee poco o ningun efecto sobre la frecuencia de VIH, o la infección por Neisseria o Chlamydia trachomatis.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Obiero J, Ogongo P, Mwethera PG, Wiysonge CS. Topical microbicides for preventing sexually transmitted infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD007961. DOI: 10.1002/14651858.CD007961.pub3.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Un ensayo clínico controlado comparó la seguridad y la efectividad de estas intervenciones. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

OBSTETRICIA

Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, Vesco KK, Oshiro CES, Lubarsky SL, Van Marter J. A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening. N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):895-904. doi: 10.1056/NEJMoa2026028.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la estrategia de un paso frente al uso de una aproximación de dos pasos, para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.  

Diseño: Ensayo clínico controlado pragmático. Se generó la secuencia aleatoria por computador, sin que se implementara ocultamiento de la asignación. Tampoco se realizó enmascaramiento de los participantes o del personal, dada la naturaleza de la intervención. El estudio fue auspiciado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) y contó con el aval del comité de ética de las entidades participantes.

Escenario clínico: Multicéntrico. Participaron las instituciones de salud adscritas a las regiones de Kaiser Permanente Northwest y Hawaii. Kaiser Permanente es una organización de mantenimiento de la salud que implementa un modelo grupal atención, de orden federal y sin ánimo de lucro, que brinda atención médica integral a personas que habitan en el área metropolitana de Portland, Oregon y Hawaii.

Participantes: El estudio reclutó mujeres gestantes mayores de 18 años que habitaban en la región de Kaiser Permanente Northwest o Hawaii, con edad gestacional de 24 a 28 semanas. Se excluyeron mujeres gestantes con antecedente de diabetes mellitus tipo 1 o 2, cirugía bariátrica o embarazo múltiple.

Intervención: El cribado universal se realizó entre la semana 24 y 28 de gestación, permitiendo la tamización durante el primer trimestre en mujeres obesas y en población de alto riesgo. Las gestantes con un primer resultado negativo, fueron objeto de un segundo tamiz entre la semana 24 a 28 de gestación, realizando la misma prueba a la cuál fueron asignadas durante el primer trimestre de embarazo. Dicho esto, el enfoque de un paso consistió en administrar una carga de 75 gramos (gr) de glucosa, realizando el diagnóstico de diabetes gestacional con un valor anormal en los niveles de glucosa (≥92 miligramos (mg) por decilitro (dL) en ayuno; ≥180 mg/dL a la hora y ≥153 mg/dL a las dos horas).

Por su parte, la aproximación de dos pasos, consistió en proporcionar una prueba de 50 gr de glucosa sin requerimiento de ayuno. Se diagnosticó diabetes gestacional en toda gestante con nivel de glucosa ≥200 mg/dL durante esta primera prueba, en tanto que, aquellas mujeres con un primer paso positivo (≥130 mg/dL en Kaiser Permanente Northwest o ≥140 mg/dL en Kaiser Permanente Hawaii), fueron programadas para recibir una segunda carga de 100 gr de glucosa. Se realizó el diagnóstico de diabetes gestacional con dos o más valores anormales en la prueba (≥95 mg/dL en ayuno; ≥180 mg/dL a la hora; ≥155 mg/dL a las dos horas, o al ≥140 mg/dL a las tres horas). El tratamiento para la diabetes gestacional se basó en la misma guía de práctica clínica para ambos grupos.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los resultados primarios fueron la proporción de pacientes que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional, la incidencia de feto grande para la edad gestacional (peso al nacer mayor al percentil 90), la frecuencia de resultados perinatales adversos (desenlace compuesto conformado por muerte fetal o neonatal, distocia de hombros, fractura o cualquier parálisis braquial o de la mano relacionada), la incidencia de cesárea o de hipertensión gestacional o pre-eclampsia. Por su parte los desenlaces secundarios priorizados para esta revisión, fueron la frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria, ictericia e hipoglicemia en el neonato.

Resultados: 23.792 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 11.922 asignadas al brazo de un paso y 11.870 al grupo de dos pasos. 1.503 gestantes no recibieron una prueba de cribado, en tanto que, 3.247 en el brazo de un paso y 281 en el grupo de dos pasos recibieron la prueba contraria a la cuál fueron asignadas. Los grupos fueron homogéneos en sus características basales y en términos generales, la población se caracterizó por ser mujeres predominantemente jóvenes (edad promedio 29 años) multíparas (69%) con obesidad pre-gestacional (26%). Un porcentaje significativo de la población tenía antecedente de hipertensión (8%), diabetes gestacional (5%) o ganancia excesiva de peso (46%). Una de cada cuatro participantes declaró ser de origen hispano.

A partir de este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente a la estrategia de dos pasos, quizás la aproximación de un paso se asocia con una mayor proporción de pacientes que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional (16% versus 8%; Riesgo Relativo (RR) 1.94, Intervalo de Confianza (IC) 95% 1.79 a 2.11), con poca o ninguna diferencia en la incidencia de feto grande para la edad gestacional (8% versus 9%; RR 0.95 IC 95% 0.87 a 1.50), la frecuencia de resultados perinatales adversos (3% versus 3%; RR 1.04 IC 95% 0.88 a 1.23), la incidencia de cesárea (24% versus 24%; RR 0.98 IC 95% 0.93 a 1.02)o de hipertensión gestacional o pre-eclampsia (13% versus 13%; RR 1.00 IC 95% 0.93 a 1.08). Los hijos de madres asignadas a la estrategia de un paso, experimentaron una mayor frecuencia de hipoglicemia neonatal (9% versus 7%; RR 1.23 IC 95% 1.12 a 1.34), sin que esto se viera reflejado en una mayor o menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria (2% versus 2%; RR 0.99 IC 95% 0.82 a 1.18) o ictericia neonatal (4% versus 4%; RR 1.00 IC 95% 0.88 a 1.13).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la secuencia aleatoria; el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente publicado y en virtud de la fuente de financiamiento, no parece ser susceptible a conflictos de interés³. No obstante, se debe estar atento a otras posibles amenazas a la validez. El estudio no implementó un método apropiado para realizar el ocultamiento de la asignación, aspecto que lo hace susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, tampoco se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal, aspecto clave que hace a este experimento proclive al sesgo de desempeño y detección. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵. 

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a la estrategia de dos pasos, quizás la aproximación de un paso se asocia con una mayor proporción de pacientes que son diagnosticadas con diabetes gestacional, con poca o ninguna diferencia en la incidencia de feto grande para la edad gestacional, la frecuencia de resultados perinatales adversos, la incidencia de cesárea o de hipertensión gestacional o pre-eclampsia. Quizás los hijos de madres con estrategia de un paso, experimentan una mayor frecuencia de hipoglicemia neonatal, sin que esto se acompañe, de una mayor o menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria o ictericia neonatal.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, Vesco KK, Oshiro CES, Lubarsky SL, Van Marter J. A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening. N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):895-904. doi: 10.1056/NEJMoa2026028.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.