GINECOLOGÍA

Bugge C, Adams EJ, Gopinath D, Stewart F, Dembinsky M, Sobiesuo P, Kearney R. Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD004010. DOI: 10.1002/14651858.CD004010.pub4.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de pesarios para el manejo del prolapso genital femenino.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y cuasi-aleatorios. La búsqueda se actualizó el 13 de febrero de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Incontinencia, MEDLINE, Embase, CINAHL y PEdro) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO-ICTRP). La pesquisa se extendió a resúmenes de conferencia y no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de altos ingresos tales como Alemania, Hong Kong y Holanda.

Participantes: Los estudios reclutaron participantes con prolapso genital sintomático de cualquier estadio POP-Q o tipo (pared vaginal anterior [cistocele, uretrocele]; pared vaginal posterior [enterocele, rectocele, deficiencia perineal] o prolapso de la cúpula vaginal o uterino).

Intervención: Consistió en el uso de cualquier tipo de pesario colocado con el objeto de brindar apoyo para el prolapso de los órganos pélvicos, independientemente de su tipo o material. Se permitió el uso de dispositivos de soporte (por ejemplo, anillo, anillo con soporte) o de llenado de espacio (por ejemplo, estante, Gellhorn, cubo). Se excluyeron aquellos estudios en los que el pesario se utilizó para hacer ejercicio (y no como apoyo) o en donde el pesario proporcionó algún tipo de tratamiento farmacológico (como estrógeno, por ejemplo). En lo que respecta al grupo control, las mujeres fueron asignadas a cuidado habitual o terapia física del piso pélvico.

Desenlaces Críticos Evaluados: : Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que reportaron mejoría en los síntomas asociados al prolapso (evaluado con puntaje obtenido en el cuestionario australiano de piso pélvico); el grado del prolapso anterior o posterior a los 12 meses (medido con POP-Q); la frecuencia de mujeres que experimentaron cura o mejoría de los síntomas urinarios al año de seguimiento (evaluado con el puntaje de síntomas urinarios del cuestionario australiano de piso pélvico) y finalmente, la incidencia de efectos adversos derivados de la intervención.

Resultados: Se incluyeron cuatro estudios para un total de 478 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 2016 y 2019, siendo uno de ellos auspiciado por una organización no gubernamental. Los experimentos reclutaron mujeres independientemente de su edad, con prolapso de órgano pélvico sintomático estadio I a III (POP-Q), sin tratamiento previo. Se excluyeron participantes con complicaciones derivadas del prolapso, retención urinaria, erosión vaginal, movilidad reducida, deterioro cognitivo, patología ginecológica maligna o enfermedad terminal.

1. Pesario versus grupo control

Cuando se compara frente al grupo control, el uso de pesarios quizás posee poco o ningún efecto sobre el puntaje de mejoría en los síntomas asociados al prolapso (Diferencia de Medias [DM] -0.03 puntos, Intervalo de Confianza (IC) 95% -0.61 a 0.55 puntos en el cuestionario australiano de piso pélvico, rango de 0 a 10 puntos) o en los síntomas urinarios (DM -0.15, IC 95% -0.55 a 0.25 medido con puntaje de síntomas urinarios del cuestionario australiano de piso pélvico, rango de 0 a 10 puntos). El uso del pesario quizás tampoco se asocia con un cambio significativo en el grado del prolapso anterior (DM 0.10, IC 95% -0.73 a 0.93 medido con POP-Q) o posterior (DM 0.10, IC 95% -0.49 a 0.69 medido con POP-Q) a los 12 meses de seguimiento. Los estudios incluidos no reportaron la frecuencia de eventos adversos para esta comparación.

2. Pesario versus terapia física del piso pélvico

Cuando se compara frente a la terapia física del piso pélvico, el uso de pesario quizás no se asocia con un mejor puntaje en la escala de mejoría de los síntomas asociados al prolapso (DM -9.60 puntos, IC 95% -22.53 a 3.33 puntos en el índice de discapacidad del piso pélvico [PFDI-20], rango de 0 a 300 puntos) o en los síntomas urinarios (DM -2.70, IC 95% -9.45 a 4.05 medido con puntaje en la escala de estrés urogenital [UDI-6], rango de 0 a 100 puntos). El pesario quizás se asocia con una mayor frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención (Riesgo Relativo (RR) 75.25, IC 95% 4.70 a 1205.45).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos para el dominio enmascaramiento de los participantes/personal, lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión de algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a fisioterapia o grupo control en mujeres con prolapso genital sintomático, el uso de pesarios quizas no se asocia con una mejoría en los síntomas asociados al prolapso o con un cambio significativo en el grado del prolapso anterior o posterior. El pesario no redujo la intensidad de los síntomas urinarios, pero quizás si incrementan la frecuencia de efectos adversos asociados a la terapia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc

Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología

Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Bugge C, Adams EJ, Gopinath D, Stewart F, Dembinsky M, Sobiesuo P, Kearney R. Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD004010. DOI: 10.1002/14651858.CD004010.pub4.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

ARTICULO DEL MES

Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226.

Rose NC, et al. Obstet Gynecol. 2020. PMID: 32804883

Abstract

Detección de anomalías cromosómicas fetales

Las pruebas prenatales para detectar anomalías cromosómicas están diseñadas para proporcionar una evaluación precisa del riesgo de una paciente de tener un feto con un trastorno cromosómico. Se encuentra disponible una amplia variedad de pruebas de detección y diagnóstico prenatales; cada uno ofrece distintos niveles de información y rendimiento, y cada uno tiene ventajas y limitaciones relativas. Al considerar las características de las pruebas de detección, ninguna prueba es superior en todas las circunstancias, lo que resulta en la necesidad de un asesoramiento matizado y centrado en la paciente por parte del profesional de atención obstétrica y una toma de decisiones compleja por parte de la paciente. Se debe asesorar a cada paciente en cada embarazo sobre las opciones para realizar pruebas de anomalías cromosómicas fetales. Es importante que los profesionales de la atención obstétrica estén preparados para discutir no solo el riesgo de anomalías cromosómicas fetales, sino también los beneficios y limitaciones relativos de las pruebas de detección y diagnóstico disponibles. Las pruebas de anomalías cromosómicas deben ser una elección informada de la paciente basada en la provisión de información adecuada y precisa, el contexto clínico del paciente, los recursos de atención médica accesibles, los valores, los intereses y las metas. A todos los pacientes se les deben ofrecer pruebas de detección y de diagnóstico, y todos los pacientes tienen derecho a aceptar o rechazar las pruebas después del asesoramiento.
El propósito de este Boletín de Práctica es brindar información actualizada sobre las opciones de pruebas de detección disponibles para anomalías cromosómicas fetales y revisar sus beneficios, características de desempeño y limitaciones. Para obtener información sobre las pruebas de diagnóstico prenatal para trastornos genéticos, consulte el Boletín de práctica No. 162, Pruebas de diagnóstico prenatal para trastornos genéticos. Para obtener información adicional sobre el asesoramiento sobre las pruebas genéticas y la comunicación de los resultados de las pruebas, consulte la Opinión del Comité No. 693, Asesoramiento sobre las pruebas genéticas y la comunicación de los resultados de las pruebas genéticas. Para obtener información sobre la detección de portadores para enfermedades genéticas, consulte la Opinión del Comité No. 690, Detección de portadores en la era de la medicina genómica y la Opinión del Comité No. 691, Detección de portadores para condiciones genéticas. Este Boletín de Práctica se ha revisado para aclarar aún más los métodos de detección de anomalías cromosómicas fetales, incluida la información ampliada sobre el uso de ADN libre de células en todos los pacientes, independientemente de la edad materna o el riesgo inicial, y para agregar orientación relacionada con el asesoramiento al paciente.

Resumen de recomendaciones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

– Las opciones de detección genética prenatal (detección de suero con o sin ecografía de translucidez nucal [NT] o detección de ADN libre de células) y pruebas de diagnóstico (muestra de vellosidades coriónicas [CVS] o amniocentesis) deben analizarse y ofrecerse a todas las mujeres embarazadas independientemente de la edad materna o riesgo de anomalía cromosómica. Después de la revisión y discusión, cada paciente tiene el derecho de continuar o rechazar las pruebas de detección y diagnóstico genéticas prenatales.

– Si se acepta la detección, las pacientes deben tener un enfoque de detección prenatal y no deben realizarse múltiples pruebas de detección simultáneamente.

– El ADN libre de células es la prueba de detección más sensible y específica para las aneuploidías fetales comunes. Sin embargo, tiene el potencial de resultados falsos positivos y falsos negativos. Además, las pruebas de ADN sin células no equivalen a las pruebas de diagnóstico.

– A todas las pacientes se les debe ofrecer una ecografía en el segundo trimestre para los defectos estructurales fetales, ya que estos pueden ocurrir con o sin aneuploidía fetal; idealmente esto se realiza entre las 18 y 22 semanas de gestación (con o sin el segundo trimestre del embarazo alfa-fetoproteína sérica).

– Los pacientes con un resultado positivo en la prueba de detección de aneuploidía fetal deben someterse a asesoramiento genético y una evaluación ecográfica completa con la oportunidad de realizar pruebas de diagnóstico para confirmar los resultados.

– Los pacientes con un resultado negativo en la prueba de detección deben ser conscientes de que esto reduce sustancialmente el riesgo de aneuploidía objetivo, pero no garantiza que el feto no se vea afectado. El potencial de que un feto se vea afectado por trastornos genéticos que no son evaluados por también debe revisarse la prueba de detección o diagnóstico. Incluso si las pacientes tienen un resultado negativo en la prueba de detección, pueden optar por pruebas de diagnóstico más adelante en el embarazo, especialmente si se hacen evidentes hallazgos adicionales, como anomalías fetales identificadas en el examen de ultrasonido.

– Los pacientes cuyos resultados de la prueba de detección de ADN libre de células no son informados por el laboratorio o son incomprensibles (un resultado de prueba sin llamada) deben ser informados de que el fracaso de la prueba se asocia con un mayor riesgo de aneuploidía, recibir asesoramiento genético adicional y ser ofreció evaluación completa de ultrasonido y pruebas de diagnóstico.

– Si se identifica una translucidez nucal agrandada o una anomalía en el examen de ultrasonido, se debe ofrecer a la paciente asesoramiento genético y pruebas de diagnóstico para afecciones genéticas, así como una evaluación ecográfica completa que incluya una ecografía detallada a las 18-22 semanas de gestación para evaluar las anomalías estructurales.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

– El uso de pruebas de detección de ADN sin células como seguimiento para pacientes con un resultado positivo en la prueba de detección de analitos séricos es una opción para los pacientes que desean evitar una prueba de diagnóstico. Sin embargo, se debe informar a los pacientes que este enfoque puede retrasar el diagnóstico definitivo y no podrá identificar algunos fetos con anomalías cromosómicas.

– En situaciones clínicas de un marcador ecográfico blando aislado (como foco cardíaco ecogénico, quiste del plexo coroideo, pielectasia, húmero corto o longitud del fémur) donde no se ha realizado el cribado de aneuploidía, se debe asesorar al paciente sobre el riesgo de aneuploidía asociado con el hallazgo y ADN libre de células, se debe ofrecer una prueba de detección cuádruple o una amniocentesis. Si se realiza una prueba de aneuploidía y es de bajo riesgo, entonces no se necesita más evaluación de riesgo. Si se identifica más de un marcador, se recomienda el asesoramiento genético, la consulta de medicina materno-fetal o ambos.

– Ningún método de detección de aneuploidías que incluya una muestra de suero es tan preciso en las gestaciones gemelares como lo es en los embarazos únicos; esta información debe incorporarse en el asesoramiento previo a la prueba para pacientes con gestaciones múltiples.

-La detección de ADN libre de células se puede realizar en embarazos gemelares. En general, el rendimiento de la detección de trisomía 21 por ADN libre de células en embarazos gemelares es alentador, pero el número total de casos afectados notificados es pequeño. Dado el pequeño número de afectados

En algunos casos, es difícil determinar una tasa de detección precisa para las trisomías 18 y 13

– Debido a que las pruebas genéticas previas al implante no son uniformemente precisas, se deben ofrecer pruebas de detección y diagnóstico prenatal a todas las pacientes independientemente de las pruebas genéticas previas al implante.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

– No se recomienda el uso de múltiples enfoques de detección de suero realizados de forma independiente (por ejemplo, una prueba de detección del primer trimestre seguida de una prueba de detección cuádruple como prueba no vinculada) porque dará como resultado una tasa de detección positiva inaceptablemente alta y podría generar estimaciones de riesgo contradictorias.

– En gestaciones multifetales, si se identifica un fallecimiento fetal, un gemelo desaparecido o una anomalía en un feto, existe un riesgo significativo de que el resultado de la prueba sea inexacto si se utiliza una prueba de detección de aneuploidía basada en suero o ADN libre de células. Esta información debe revisarse con el paciente y deben ofrecerse pruebas de diagnóstico.

– Los pacientes con aneuploidías inusuales o múltiples detectadas por ADN libre de células deben ser remitidos para asesoramiento genético y consulta de medicina materno-fetal.

OBSTETRICIA

Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E, Gallos ID, Papadopoulou A. Intravenous versus intramuscular prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD009332. DOI: 10.1002/14651858.CD009332.pub4..

Objetivo:Comparar la seguridad y la efectividad de la administración intravenosa de oxitocina frente a la vía intramuscular, para el manejo del tercer periodo del trabajo de parto.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o de diseño cruzado. La búsqueda se actualizó el 19 de diciembre de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO-ICTRP). La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de medianos y altos ingresos tales como: Argentina, Egipto, Irlanda, México, Turquía y Tailandia.

Participantes: Se incluyeron mujeres que cursaban con el tercer periodo del trabajo de parto y a quienes se les administró oxitocina sola o como parte del manejo activo de alumbramiento.

Intervención: La intervención presentó algunas variaciones entre los estudios. No obstante en términos generales, consistió en administrar 10 Unidades Internacionales (UI) de oxitocina vía intra venosa disueltas en un mililitro (ml) de solución salina durante el primer minuto del nacimiento o posterior al desprendimiento del hombro anterior. Otros estudios diluyeron la misma cantidad de oxitocina en 10, 500 o 1000 ml de solución salina, administrándola a una velocidad de infusión de 1 a 12 ml/minuto (min) o bien, mediante infusión favorecida por gravedad (“a chorro”). Por su parte, el grupo control recibió 10 UI de oxitocina vía intramuscular (IM) durante el primer minuto del parto o posterior al desprendimiento del hombro anterior. En todos los estudios se permitió la implementación de cointervenciones que hacen parte del alumbramiento activo. De esta forma, se realizó pinzamiento habitual del cordón (excepto en casos de emergencia) y tracción controlada del cordón una vez que los signos de separación placentaria fueron evidentes. Solo un estudio implementó adicionalmente el masaje uterino.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de hemorragia post parto severa (definida como sangrado estimado mayor a 1000 ml); la proporción de pacientes que experimentaron hemorragia post parto (sangrado mayor a 500 ml); el uso de hemoderivados; la incidencia de placenta retenida y la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención (v.g. náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos, cefalea, hipotensión).

Resultados: Se incluyeron seis estudios para un total de 7731 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 2014 y 2019, siendo dos de ellos auspiciados por entidades académicas u organizaciones no gubernamentales. Los experimentos reclutaron mujeres entre los 18 y los 45 años, con feto único en presentación cefálica y edad gestacional a término (37 a 42 semanas), indistintamente de la forma de inicio de su trabajo de parto (espontáneo o inducido). Se excluyeron participantes con antecedente de hemorragia post parto, fibromas, coagulopatía, anticoagulación o con trombocitopenia. También se excluyeron mujeres con enfermedad cardiovascular, anemia, trabajo de parto prolongado, cesárea anterior o cicatríz uterina previa, macrosomía, polihidramnios, muerte fetal, enfermedad hepática, corioamnionitis o con síndrome HELLP.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a la vía intramuscular, la administración de oxitocina intravenosa probablemente reduce la incidencia de hemorragia post parto (Riesgo Relativo (RR) 0.78, IC 95% 0.66 a 0.92) y el requerimiento de hemoderivados (RR 0.44, IC 95% 0.26 a 0.77), con poco o ningún efecto sobre la frecuencia de hemorragia post parto severa (RR 0.65, IC 95% 0.39 a 1.08), la incidencia de placenta retenida (RR 0.73, IC 95% 0.52 a 1.03) o la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención (RR 0.78, IC 95% 0.45 a 1.36).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos para el dominio enmascaramiento de los participantes/personal, lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión de algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad muestra que, cuando se compara frente a la administración intramuscular de oxitocina durante el tercer periodo del parto, la oxitocina por vía intra venosa probablemente reduce la incidencia de hemorragia post parto y el requerimiento de hemoderivados, con poco o ningún efecto sobre la frecuencia de hemorragia post parto severa, placenta retenida o de los eventos adversos asociados a la intervención.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E, Gallos ID, Papadopoulou A. Intravenous versus intramuscular prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD009332. DOI: 10.1002/14651858.CD009332.pub4.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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