ARTICULO DEL MES

Obstet Gynecol. 2020 Nov;136(5):e90-e99. doi: 10.1097/AOG.0000000000004133.

Abstract

Consideraciones ginecológicas para adolescentes y mujeres jóvenes con afecciones cardíacas

Las afecciones cardíacas congénitas son el tipo más común de anomalía congénita y afectan a casi el 1% de los nacimientos en los EE. UU., o aproximadamente a 40.000 recién nacidos, cada año. A medida que más pacientes mujeres con cardiopatías congénitas ingresan en la adolescencia y la edad adulta, existe una necesidad creciente de abordar la salud reproductiva en esta población. Abordar las necesidades anticonceptivas es particularmente importante para las adolescentes y mujeres jóvenes con cardiopatías congénitas, muchas de las cuales pueden tener un conocimiento limitado sobre cómo su afección o sus medicamentos pueden afectar su salud a largo plazo, incluida la salud reproductiva. Las decisiones sobre el método anticonceptivo más apropiado requieren la discusión de los deseos futuros de embarazo y las preferencias personales, así como una evaluación crítica de la enfermedad subyacente de la paciente y los riesgos y beneficios relativos de la opción anticonceptiva. Debido a la morbilidad asociada con el embarazo en personas con afecciones cardíacas, el inicio de la anticoncepción no debe retrasarse debido a preocupaciones sobre posibles contraindicaciones. Para aquellos pacientes con valvulopatía cardiaca, cardiomiopatía o hipertensión, es razonable iniciar un método de progestina sola hasta que se determine la seguridad de un método que contiene estrógenos junto con el cardiólogo del paciente. El asesoramiento sobre anticoncepción debe centrarse en el paciente, estar libre de coacción y abordar las percepciones erróneas más comunes sobre los métodos anticonceptivos de una manera que sea apropiada para la edad y compatible con los conocimientos de salud del paciente. Para optimizar los resultados de salud materna e infantil, la planificación de embarazos futuros en estas pacientes debe realizarse en colaboración con subespecialistas en medicina materno-fetal y especialistas en cardiología. Las pacientes que continúan su embarazo deben ser derivadas a un equipo cardíaco durante el embarazo.

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GINECOLOGÍA

Mills K, Marchand G, Sainz K, Azadi A, Ware K, Vallejo J, Anderson S, King A, Osborn A, Ruther S, Brazil G, Cieminski K, Hopewell S, Rials L, Klipp A, Salpingectomy versus tubal ligation for sterilization: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.011.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la salpinguectomía frente a la ligadura tubárica en pacientes con deseo de esterilización.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó en febrero de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE/PubMed, Embase) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov). No se restringió por fecha o tipo de idioma y la selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso y el riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de altos ingresos tales como: Estados Unidos, Israel, y Suiza.

Participantes: Se incluyeron mujeres en edad reproductiva con deseo de esterilización independientemente de su edad, paridad o índice de masa corporal.

Intervención: Consistió en realizar salpinguectomía utilizando cualquier aboraje e independientemente de técnica quirúrgica, aplicando los mismos criterios para la ligadura tubárica.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la magnitud de la pérdida sangínea, la proporción de pacientes que experimentan una complicación durante el procedimiento, la frecuencia de embarazos no planeados, la estancia hospitalaria y finalmente, el tiempo quirúrgico.

Resultados: Se incluyeron cinco estudios alcanzando un tamaño de muestra de 1.586 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 2013 y 2018, siendo financiados preponderantemente por organizaciones no gubernamentales. Los experimentos reclutaron mujeres con rango de edad entre los 30 y los 50 años, predominantemente en sobrepeso u obesidad (rango índice de masa coporal 26 a 39 kilogramos/metro2) en quienes se realizó el procedimiento al momento de una cesárea electiva o en el puerperio. Uno de los cinco estudios implementó el uso de clips para la ligadura tubárica. Por su parte, los estudios excluyeron mujeres menores de edad, con cesárea de emergencia o antecedente personal o familiar de cáncer de ovario o seno. También se excluyeron mujeres portadoras de BRCA 1 o 2, pacientes con anemia (hematocrito menor al 30%), anomalía o muerte fetal, inmunosupresión y usuarias de terapia anticoagulante (a dosis profiláctica o terapéutica).

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a la ligadura tubárica, la salpinguectomía, quizás no incrementa la magnitud de la pérdida sangínea (Diferencia de Medias [DM] -25.20 mililitros, Intervalo de Confianza [IC] 95% -125.32 a 74.93 mililitros), la proporción de pacientes que experimentan una complicación durante el procedimiento (Riesgo Relativo (RR) 0.46, IC 95% 0.02 a 10.98), la frecuencia de embarazos no planeados (RR 0.22, IC 95% 0.05 a 1.02), la estancia hospitalaria (DM -0.01 días, IC 95% -0.54 a 0.53 días) o el tiempo quirúrgico (DM 7.0 minutos, IC 95% -8.5 a 22.69 minutos).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa en la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos (dominios enmascaramiento de los participantes/personal y datos incompletos), lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño y desgaste4,5; por otra parte, también preocupa seriamente la heterogeneidad observada al interior de algunos análisis (sin que esta haya sido satisfactoriamente explicada por los diferentes análisis de subgrupos), sumada a la presencia de imprecisión (manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza)5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a la ligadura tubárica, la salpinguectomía, quizás no incrementa la magnitud de la pérdida sangínea, la proporción de pacientes que experimentan una complicación durante el procedimiento, la frecuencia de embarazos no planeados, la estancia hospitalaria o el tiempo quirúrgico, en pacientes con deseo de esterilización.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Mills K, Marchand G, Sainz K, Azadi A, Ware K, Vallejo J, Anderson S, King A, Osborn A, Ruther S, Brazil G, Cieminski K, Hopewell S, Rials L, Klipp A, Salpingectomy versus tubal ligation for sterilization: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.011. barazos no planeados, la estancia hospitalaria o el tiempo quirúrgico, en pacientes con deseo de esterilización.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

OBSTETRICIA
East CE, Dorward EDF, Whale RE, Liu J. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 10. Art. No.: CD006304. DOI: 10.1002/14651858.CD006304.pub4..

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de frío local, para el manejo del dolor por trauma perineal durante el parto.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó el 7 de octubre de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio, CENTRAL, MEDLINE, Embase) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO-ICTRP). La pesquisa se extendió a las referencias de los estudios incluidos y se contactó a expertos en la materia. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron mujeres con trauma perineal como consecuencia del parto. Se consideró trauma perineal como todo aquel derivado de un desgarro o como consecuencia de una episiotomía.

Participantes: Se incluyeron mujeres con trauma perineal como consecuencia del parto. Se consideró trauma perineal como todo aquel derivado de un desgarro o como consecuencia de una episiotomía.

Intervención: La intervención fue heterogénea al interior de los estudios. No obstante en términos generales, consistió en la aplicación perineal de una bolsa de plástico con 150 gramos (gr) de hielo triturado o agua o solución salina congelada cubierta por una capa fina de algodón. Como alternativa, algunos estudios implementaron la colocación de almohadillas de gel frio a base de celulosa con anticongelante (propileneglicol). La intervención se administró por 20 minutos dentro de las dos a cuatro primeras horas del puerperio y tan solo en dos de los cinco estudios incluidos, se permitió el uso repetitivo de la intervención durante las primeras 48 horas del parto.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la intensidad del dolor perineal durante las primeras 4 a 6 horas del parto (evaluado con escala visual análoga de 0 a 10); la proporción de pacientes con dolor perineal moderado a severo; la incidencia edema perineal durante las primeras 48 horas del puerperio; el requerimiento de analgesia adicional durante las primeras 48 horas del post parto y finalmente, la frecuencia de eventos adversos derivados de la interveción.

Resultados: Se incluyeron cinco estudios para un total de 725 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 2002 y 2018, siendo en su totalidad auspiciados por entidades académicas. Los experimentos reclutaron mujeres mayores de 16 años quienes independientemente de su paridad, se encontraban dentro de las primeras 6 a 24 horas del puerperio. En los cinco estudios recuperados participaron mujeres con gestación a término, con feto único vivo en presentación cefálica, con o sin analgesia previa a la aleatorización y con o sin episiorrafia. Por su parte, se excluyeron mujeres que recibieron masaje perineal durante el embarazo o parto, pacientes con expulsivo prolongado, feto macrosómico, placenta retenida o hemorragia post parto.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, la administración de frio local, quizás reduce la intensidad del dolor perineal durante las primeras 4 a 6 horas del parto (Diferencia de Medias [DM] -4.4 puntos, Intervalo de Confianza (IC) 95% -3.8 a -5.0 puntos en la escala visual análoga de dolor de 0 a 10), la proporción de pacientes con dolor perineal moderado a severo (Riesgo Relativo (RR) 0.73, IC 95% 0.57 a 0.94) y la incidencia edema perineal durante las primeras 48 horas del puerperio (RR 0.82, IC 95% 0.69 a 0.98). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en el requerimiento de analgesia durante las primeras 48 horas del post parto (RR 1.34, IC 95% 0.87 a 2.08) o en la frecuencia de eventos adversos derivados de la intervención (RR 1.24, IC 95% 0.34 a 4.58).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos (dominios enmascaramiento de los participantes/personal y datos incompletos), lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño y desgaste4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, en mujeres con trauma perineal durante el parto, la administración de frio local, quizás reduce la intensidad del dolor y la incidencia de edema perineal durante las primeras 48 horas del puerperio, sin diferencias aparentes entre los grupos, en el requerimiento de analgesia o en la frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. East CE, Dorward EDF, Whale RE, Liu J. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 10. Art. No.: CD006304. DOI: 10.1002/14651858.CD006304.pub4

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.