ARTICULO DEL MES

Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48-e69

Artículo de Consenso octubre de 2020

Abstract
Detección de anomalías cromosómicas fetales

Las pruebas prenatales para detectar anomalías cromosómicas están diseñadas para proporcionar una evaluación precisa del riesgo de una paciente de tener un feto con un trastorno cromosómico. Se encuentran disponibles una amplia variedad de pruebas de detección y diagnóstico prenatales; cada uno ofrece distintos niveles de información y rendimiento, y cada uno tiene ventajas y limitaciones relativas. Al considerar las características de las pruebas de detección, ninguna prueba es superior en todas las circunstancias, lo que resulta en la necesidad de un asesoramiento matizado y centrado en la paciente por parte del profesional de atención obstétrica y una toma de decisiones compleja por parte de la paciente. En cada embarazo, se debe asesorar a cada paciente sobre las opciones de pruebas para detectar anomalías cromosómicas fetales. Es importante que los profesionales de la atención obstétrica estén preparados para discutir no solo el riesgo de anomalías cromosómicas fetales, sino también los beneficios y limitaciones relativos de las pruebas de detección y diagnóstico disponibles. Las pruebas de anomalías cromosómicas deben ser una elección informada de la paciente basada en la provisión de información adecuada y precisa, el contexto clínico del paciente, los recursos de atención médica accesibles, los valores, los intereses y las metas. A todos los pacientes se les debe ofrecer tanto pruebas de detección como de diagnóstico, y todos los pacientes tienen derecho a aceptar o rechazar las pruebas después del asesoramiento.
El propósito de este Boletín de práctica es brindar información actualizada sobre las opciones de pruebas de detección disponibles para anomalías cromosómicas fetales y revisar sus beneficios, características de desempeño y limitaciones. Para obtener información sobre las pruebas de diagnóstico prenatal para trastornos genéticos, consulte el Boletín de práctica n.º 162, Pruebas de diagnóstico prenatal para trastornos genéticos. Para obtener información adicional sobre el asesoramiento sobre las pruebas genéticas y la comunicación de los resultados de las pruebas, consulte el Comité de Opinión No. 693, Asesoramiento sobre las pruebas genéticas y la comunicación de los resultados de las pruebas genéticas. Para obtener información sobre la detección de portadores para enfermedades genéticas, consulte el Comité de Opinión No. 690, Detección de portadores en la era de la medicina genómica y el Comité de Opinión No. 691, Prueba de detección de portadores para condiciones genéticas. Este Boletín de Práctica se ha revisado para aclarar aún más los métodos de detección de anomalías cromosómicas fetales, incluida información ampliada sobre el uso de ADN libre de células en todos los pacientes, independientemente de la edad materna o el riesgo inicial, y para agregar orientación relacionada con el asesoramiento al paciente.

Resumen de recomendaciones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

• Las opciones de detección genética prenatal (detección de suero con o sin ecografía de translucidez nucal [NT] o detección de ADN libre de células) y pruebas de diagnóstico (muestra de vellosidades coriónicas [CVS] o amniocentesis) deben discutirse y ofrecerse a todas las mujeres embarazadas independientemente de la edad materna o riesgo de anomalía cromosómica. Después de la revisión y discusión, cada paciente tiene el derecho de continuar o rechazar las pruebas de detección y diagnóstico genéticas prenatales.

• Si se acepta la detección, las pacientes deben tener un enfoque de detección prenatal y no deben realizarse múltiples pruebas de detección simultáneamente.

• El ADN libre de células es la prueba de detección más sensible y específica para las aneuploidías fetales comunes. Sin embargo, tiene el potencial de obtener resultados falsos positivos y falsos negativos. Además, las pruebas de ADN sin células no equivalen a las pruebas de diagnóstico.

• A todas las pacientes se les debe ofrecer una ecografía en el segundo trimestre por defectos estructurales fetales, ya que estos pueden ocurrir con o sin aneuploidía fetal; idealmente, esto se realiza entre las 18 y las 22 semanas de gestación (con o sin alfafetoproteína sérica materna del segundo trimestre).

• Los pacientes con un resultado positivo en la prueba de detección de aneuploidía fetal deben someterse a asesoramiento genético y una evaluación ecográfica completa con la oportunidad de realizar pruebas de diagnóstico para confirmar los resultados.

• Los pacientes con un resultado negativo en la prueba de detección deben ser conscientes de que esto reduce sustancialmente el riesgo de aneuploidía objetivo, pero no garantiza que el feto no se vea afectado. También debe revisarse la posibilidad de que un feto se vea afectado por trastornos genéticos que no son evaluados por la prueba de detección o diagnóstico. Incluso si las pacientes tienen un resultado negativo en la prueba de detección, pueden optar por realizar pruebas de diagnóstico más adelante en el embarazo, en particular si se hacen evidentes hallazgos adicionales, como anomalías fetales identificadas en el examen de ultrasonido.

• Los pacientes cuyos resultados de la prueba de detección de ADN libre de células no son informados por el laboratorio o son incomprensibles (un resultado de la prueba sin llamada) deben ser informados de que el fracaso de la prueba se asocia con un mayor riesgo de aneuploidía, recibir más asesoramiento genético y ser ofreció evaluación completa por ultrasonido y pruebas de diagnóstico.

• Si se identifica una translucidez nucal agrandada o una anomalía en el examen de ultrasonido, se debe ofrecer a la paciente asesoramiento genético y pruebas de diagnóstico para afecciones genéticas, así como una evaluación ecográfica completa que incluya una ecografía detallada a las 18-22 semanas de gestación para evaluar las anomalías estructurales.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

• El uso de pruebas de detección de ADN sin células como seguimiento para pacientes con un resultado positivo en la prueba de detección de analitos séricos es una opción para los pacientes que desean evitar una prueba de diagnóstico. Sin embargo, se debe informar a los pacientes que este enfoque puede retrasar el diagnóstico definitivo y no podrá identificar algunos fetos con anomalías cromosómicas.

• En situaciones clínicas de un marcador ecográfico blando aislado (como foco cardíaco ecogénico, quiste del plexo coroideo, pielectasia, húmero corto o longitud del fémur) donde no se ha realizado un cribado de aneuploidía, se debe informar al paciente sobre el riesgo de aneuploidía asociado con el hallazgo y ADN libre de células, se debe ofrecer una prueba de detección cuádruple o una amniocentesis. Si se realiza una prueba de aneuploidía y es de bajo riesgo, entonces no se necesita más evaluación de riesgo. Si se identifica más de un marcador, se recomienda el asesoramiento genético, la consulta de medicina materno-fetal o ambos.

• Ningún método de detección de aneuploidías que incluya una muestra de suero es tan preciso en las gestaciones gemelares como en los embarazos únicos; esta información debe incorporarse en el asesoramiento previo a la prueba para pacientes con gestaciones múltiples.

• La detección de ADN libre de células se puede realizar en embarazos gemelares. En general, el rendimiento de la detección de trisomía 21 mediante ADN libre de células en embarazos gemelares es alentador, pero el número total de casos afectados notificados es pequeño. Dado el pequeño número de afectados en algunos casos, es difícil determinar una tasa de detección precisa para las trisomías 18 y 13.

• Debido a que las pruebas genéticas previas al implante no son uniformemente precisas, se debe ofrecer la detección y el diagnóstico prenatales a todos los pacientes independientemente de las pruebas genéticas previas al implante..

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

• No se recomienda el uso de múltiples enfoques de detección en suero realizados de forma independiente (por ejemplo, una prueba de detección en el primer trimestre seguida de una prueba cuádruple como prueba no vinculada) porque dará como resultado una tasa de detección positiva inaceptablemente alta y podría generar estimaciones de riesgo contradictorias.

• En gestaciones multifetales, si se identifica una muerte fetal, un gemelo desaparecido o una anomalía en un feto, existe un riesgo significativo de que el resultado de la prueba sea inexacto si se utiliza un análisis de aneuploidía en suero o ADN libre de células. Esta información debe revisarse con el paciente y deben ofrecerse pruebas de diagnóstico.

• Los pacientes con aneuploidías inusuales o múltiples detectadas por ADN libre de células deben ser remitidos para asesoramiento genético y consulta de medicina materno-fetal.

Ginecología

Denison HJ, Worswick J, Bond CM, Grimshaw JM, Mayhew A, Gnani Ramadoss S, Robertson C, Schaafsma ME, Watson MC. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD002845. DOI: 10.1002/14651858.CD002845.pub3.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del tratamiento oral frente al intravaginal para el manejo de las pacientes con candidiasis vulvovaginal no complicada.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o de diseño cruzado. La búsqueda se actualizó el 29 de agosto 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual, CENTRAL, MEDLINE, Embase) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO-ICTRP). La pesquisa se extendió a las referencias de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de medianos y altos ingresos tales como: Alemania, Croacia, Dinamarca, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Holanda, Italia, Irán, Japón, Nigeria, Noruega, Reino Unido, Suecia y Tailandia.

Participantes: Se incluyeron mujeres no gestantes mayores de 16 años, con diagnóstico de candidiasis vulvovaginal no complicada. El diagnóstico de candidiasis se confirmó por cultivo, microscopía o ambos y se excluyeron estudios que reclutaron población con infección recurrente (cuatro o más episodios al año) o inmuno comprometida (v.g. diabetes, VIH positivo).

Intervención: La intervención fue heterogénea al interior de los estudios. No obstante en términos generales, consistió en la administración de fluconazol 150 o 200 miligramos (mg) vía oral dosis única; fluconazol 50mg vía oral por tres días; itraconazol 200mg vía oral dosis única o itraconazol 200mg vía oral cada 12 horas por uno a tres días. Por su parte, la comparación frecuentemente involucró la prescripción de nitrato de miconazol 1200mg vía vaginal más crema para uso externo al 2%; clotrimazol 500mg vía vaginal dosis única; clotrimazol 200mg vía vaginal cada 24 horas por tres días; clotrimazol 100mg vía vaginal cada día por una semana; clotrimazol crema vaginal al 10% dosis única; clotrimazol al 1% vía vaginal durante 6 días; fenticonazol 600mg vía vaginal por tres días; econazol 150mg vía vaginal dosis única; sertaconozol 500mg vía vaginal dosis única; butoconazol 5 gramos (gr) crema vaginal al 2% dosis única; terconazol 80mg vía vaginal por tres días y miconazol 1200mg dosis única o 400mg día por tres días.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de participantes que experimentaron mejoría clínica y la incidencia de eventos adversos serios.

Resultados: Se incluyeron veintiséis estudios con un tamaño de muestra total de 5007 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 1989 y 2012, siendo uno de ellos, probablemente financiado por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron población sintomática con un rango de edad entre los 16 y los 65 años, con infección confirmada por cultivo, microscopía o ambos. Se excluyeron mujeres en periodo de gestación o puerperio; con coinfección por trichomona o vaginosis bacteriana o con signos o síntomas sugestivos de candidiasis vulvovaginal recurrente. Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente al tratamiento vía vaginal, las participantes asignadas a terapia oral, probablemente experimentan una frecuencia similar de mejoría clínica a corto plazo (Razón de Oportunidades (OR) 1.14, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.91 a 1.43; seguimiento de cinco a quince días) y a largo plazo (OR 1.07, IC 95% 0.77 a 1.50; seguimiento de dos a doce semanas), con poca o ninguna diferencia en la incidencia de eventos adversos serios (OR 1.04, IC 95% 0.84 a 1.29).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos (dominios enmascaramiento de los participantes/personal y datos incompletos), lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño y desgaste4-,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, probablemente existe poca o ninguna diferencia en cuanto a la frecuencia de mejoría clínica o en la incidencia de eventos adversos serios, cuando se comparan la terapia oral frente a la vía vaginal, para el manejo de las pacientes con candidiasis vulvovaginal no complicada.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Denison HJ, Worswick J, Bond CM, Grimshaw JM, Mayhew A, Gnani Ramadoss S, Robertson C, Schaafsma ME, Watson MC. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD002845. DOI: 10.1002/14651858.CD002845.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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