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Seguridad y efectividad del uso extendido del dispositivo intrauterino de cobre o levonorgestrel

  • admin
  • agosto 20, 2020

GINECOLOGÍA

Ti AJ, Roe AH, Whitehouse KC, Smith RA, Gaffield ME, Curtis KM. Effectiveness and safety of extending intrauterine device duration: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(1):24-35.e3. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.014

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso extendido del dispositivo intrauterino intrauterino de cobre o levonorgestrel. Se consideró uso extendido, como aquel que se prolonga más allá de la duración aprobada.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo y estudios de cohorte o de casos y controles. La búsqueda se actualizó en junio de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y CINAHL). La pesquisa también se extendió a las referencias de los estudios incluidos y se contactaron expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane con algunas modificaciones para incluir estudios observacionales.

Escenario clínico: La revisión incluyó estudios realizados en países de altos y medianos ingresos, entre los cuales se encuentran Brasil, Chile, China, Eslovenia, Estados Unidos, Filipinas, Hungría, Mongolia, Suecia, Tailnadia y Turquía.

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres en edad reproductiva (independientementen de su estado civil) quienes optaron por el dispositivo intrauterino con fin exclusivamente anticonceptivo. Se excluyeron mujeres con antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico o molar, hemorragia uterina anormal no diagnosticada o con anomalía de tracto genitourinario. También se excluyeron participantes con anemia o fibromas uterinos.

Exposición: Consistió en el uso del dispositivo intrauterino de cobre T380A o de 52, 18.5 o 13.5 miligramos (mg) levonorgestrel más allá de la duración aprobada.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de embarazo entre las usuarias del dispositivo durante el período de uso extendido y la incidencia de eventos adversos serios (perforación o sangrado que lleva a la interrupción del método) y no serios (definido como expulsión, desplazamiento o infección).

Resultados: Se incluyeron seis estudios de cohorte sin grupo control; cuatro correspondieron a dispositivo intrauterino de levonorgestrel 52mg (2.098 participantes) y dos a dispositivo de cobre (473 participantes). Los estudios recuperados fueron ejecutados entre 1997 y 2018, siendo todos excepto uno, auspiciados por organizaciones no gubernamentales o entidades académcias. Las cohortes incluyeron participantes independiente de su paridad, con edad comprendida entre los 16 y los 45 años, seguidas a intervalos variables de 3, 6, 12 y 36 meses por entrevista telefónica o examen físico, quienes usaron el dispositivo más alla de la duración aprobada por un rango de 3 a 36 meses (rango 3 a 41 meses para dispositivo de levonorgestrel y rango de 24 a 72 meses para dispositivo de cobre).

Cuando se trató de dispositivo intrauterino de cobre, ninguno de los estudios incluidos reportó embarazos no planeados durante el uso extendido (posterior a 10 años). Un estudio calculó una tasa de embarazo (índice de Pearl) de 0.0 (95% IC 0.0 a 1.99) durante el primer año de uso extendido y 0.0 (95% IC 0.0 a 1.32) para dos años de uso extendido [tasa acumulada para los dos estudios de 0.0, IC 95% 0.0 a 0.8 por cada 100 mujeres para dos años de uso extendido]. Ambos estudios informaron sobre la frecuencia de eventos adversos. Un estudio informó tres casos de expulsión durante los dos años de uso extendido (tasa de expulsión de 1.3 por cada 100 mujeres). Este mismo estudio no encontró perforaciones ni casos de enfermedad inflamatoria pélvica durante le uso extendido. El segundo estudio, reportó una tasas de expulsión de 2.1 y de 1.1 por cada 100 mujeres durante el primer y segundo año de uso extendido.

En cuanto al uso extendido del dispositivo de levonorgestrel, no se reportaron embarazos en tres de los cuatro estudios durante uno a tres años de uso extendido (duración aprobada de cinco años). El cuarto estudio informó dos gestaciones no planeadas, con una tasa estimada de falla de 0.25 (intervalo de confianza [IC] del 95% 0.04 a 1.41) por cada 100 mujeres para el primer año de uso extendido y una tasa de 0.43 (IC del 95% 0.08 a 2.39) por cada 100 mujeres para el segundo año de uso extendido [tasa acumulada para los cuatro estudios de 0.02, IC 95% 0.00 a 0.29 por cada 100 mujeres para dos años de uso extendido]. Tres estudios recopilaron datos sobre la expulsión y las infecciones relacionadas con el dispositivo. Con respecto a la expulsión del método, un estudio informó que este evento no se presentó durante los tres años de uso extendido; otro estudio reportó una tasa de expulsión de 0.7 y 1.2 por 100 participantes para el primer y segundo año de uso extendido y finalmente, un tercer estudio informó una tasa de expulsión de 0.3 (IC del 95% 0.0 a 0.7) por 100 participantes durante dos años de uso extendido. Dos estudios no informaron la presencia de infecciones durante el uso extendido, pero un estudio informó una tasa de 3.2 (IC del 95% 0.7 a 5.6) por 100 participantes para dos años de uso extendido.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios presentan algunas limitaciones para los dominios: confusión, selección de los participantes, datos incompletos, y otros riesgos de sesgo, lo que hace los estudios susceptibles al sesgo de selección y de desgaste4,5. También preocupa la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza y en la baja frecuencia de los eventos observados. Limitaciones en el poder de los estudios, que hace factible no encontrar diferencias, en donde de hecho, pueden existir5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, la tasa de embarazo y de eventos adversos durante los primeros dos primeros años de uso extendido del dispositivo intrauterino (cobre o levonorgestrel), es quizas comparable a las observadas durante la duración aprobada de uso. Los resultados de esta revisión deben ser tomados con cautela en virtud de la calidad de la evidencia y el tamaño de muestra para los estudios recuperados.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias

1. Ti AJ, Roe AH, Whitehouse KC, Smith RA, Gaffield ME, Curtis KM. Effectiveness and safety of extending intrauterine device duration: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(1):24-35.e3. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.014

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

ACOG Practice Bulletin de Agosto de 2020

  • admin
  • agosto 20, 2020

ARTICULO DEL MES

acog/acogorg/clinical/files/obstetric-care-consensus/articles/2020/03/management-of-stillbirth

Abstract

Manejo de la muerte fetal

RESUMEN: La muerte fetal es uno de los resultados adversos más comunes del embarazo, que ocurre en 1 de cada 160 partos en los Estados Unidos. En los países desarrollados, los factores de riesgo más prevalentes asociados con la muerte fetal son raza negra no hispana, nuliparidad, edad materna avanzada, obesidad, diabetes preexistente, hipertensión crónica, tabaquismo, consumo de alcohol, embarazo con tecnología de reproducción asistida, gestación múltiple, sexo fetal masculino, estado de soltero y antecedentes obstétricos. Aunque algunos de estos factores pueden modificarse (como fumar), muchos no lo son. El estudio de las causas específicas de mortinatos se ha visto obstaculizado por la falta de protocolos uniformes para evaluar y clasificar los mortinatos y por la disminución de las tasas de autopsias. En cualquier caso específico, puede ser difícil asignar una causa definida a la muerte fetal. Una proporción significativa de mortinatos permanece sin explicación incluso después de una evaluación exhaustiva. La evaluación de un mortinato debe incluir una autopsia fetal; examen macroscópico e histológico de la placenta, el cordón umbilical y las membranas; y evaluación genética. El método y el momento del parto después de un mortinato dependen de la edad gestacional en la que ocurrió la muerte, los antecedentes obstétricos maternos (p. Ej., Histerotomía previa) y la preferencia materna. Los proveedores de atención médica deben sopesar los riesgos y beneficios de cada estrategia en un escenario clínico dado y considerar la experiencia institucional disponible. El apoyo al paciente debe incluir apoyo emocional y una comunicación clara de los resultados de la prueba. La derivación a un consejero de duelo, un grupo de apoyo de pares o un profesional de la salud mental puede ser aconsejable para el manejo del duelo y la depresión.

Seguridad y efectividad del uso de metformina sola o combinada con anticonceptivos orales para el manejo de las pacientes con sindrome de ovario poliquístico

  • admin
  • agosto 20, 2020

GINECOLOGÍA

Fraison E, Kostova E, Moran LJ, Bilal S, Ee CC, Venetis C, Costello MF. Metformin versus the combined oral contraceptive pill for hirsutism, acne, and menstrual pattern in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD005552. DOI: 10.1002/14651858.CD005552.pub3.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del uso de metformina sola o combinada con anticonceptivos orales, para el manejo de las pacientes con sindrome de ovario poliquístico.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o de diseño cruzado. La búsqueda se actualizó en agosto 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología e Infertilidad, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso. La pesquisa se extendió a las referencias de los estudios incluidos y se contactó expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de medianos y altos ingresos tales como Australia, China, Dinamarca, Egipto, Escocia, Estados Unidos, Finlandia, Grecia, España, Italia, India, Iran, Irak, Polonia, República Checa y Turquia.

Participantes: Se incluyeron mujeres con sindrome de ovario poliquistico, acorde a los criterios diagnósticos de Rotterdam (hiperandrogenismo clínico o bioquímico [puntuación Ferriman-Gallwey modificada superior a ocho, acné o aumento en la concentración sérica de testosterona total o libre], oligomenorrea y evidencia ecográfica de ovario poliquístico [aumento en la ecogenicidad del estroma, evidencia de 10 o más folículos periféricos con diámetro de 2 mm a 8 mm]) o del Instituto Nacional de Salud (ciclo menstrual irregular o amenorrea y niveles elevados de testosterona libre o total, excluyendo otras causas de hiperandrogenismo tales como tumor suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congénita o prolactinomas. Se definió ciclo menstrual irregular o amenorrea, como ocho o menos menstruaciones por año).

Intervención: La intervención fue heterogénea al interior de los estudios recuperados. No obstante en términos generales, se prescribió metformina 500 miligramos (mg) tres veces al día; 850mg dos o tres veces la día o 1000mg una o dos veces al día sola o acompañada de anticonceptivos orales, siendo estos etinil estradiol 35 microgramos (mcg) más acetato de ciproterona 2mg; etinil estradiol 30mcg con drospirenona 3 mg; etinil estradiol 35mcg más norgestimato 250mcg oetinil estradiol 30mcg más desogestrel 150mg. Los anticonceptivos se prescribieron 21 días consecutivos al mes y en conjunto, la terapia se administró por un periodo de cuatro a seis meses en total.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron el puntaje en la escala de hirsutismo (evaluado con escala de Ferrimena-Gallwey), la periodicidad del ciclo menstrual (definido como reporte subjetivo de regularidad menstrual), la reducción en la severidad del acné (reportado con el uso de escala visual análoga autodiligenciada por la paciente) y finalmente, la frecuencia de eventos adversos serios de origen gastrointestinal (definido como evento adverso que conlleva al abandono de la terapia).

Resultados: Se incluyeron veintiocho estudios con un tamaño de muestra total de 1403 participantes. Los estudios recuperados fueron conducidos entre 2003 y 2018, siendo financiados en su mayoría por entidades académicas. Los experimentos reclutaron población con un rango de edad entre los 15 y los 40 años, independientemente de su índice de masa corporal o la presencia de hirsutismo clínico significativo. Los criterios de exclusión más relevantes, fueron la coexistencia de enfermedad aguda o crónica (enfermedad reumatológica, cardiomiopatía, depresión, patología infecciosa, diabetes, hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal congénita, patología tiroidea, síndrome de Cushing, hipertensión, disfunción hepática o renal); haber recibido recientemente terapia para el acné o el hirsutismo (tres meses previos) o el antecedente personal o familiar de evento tromboembólico, cáncer de mama, trombofilia, alcoholismo, tabaquismo, deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente al uso de anticonceptivos orales, la administración de metformina, quizás se asocia con un mayor puntaje en la escala de hirsutismo (Diferencia de Medias [DM] 1.8 minutos; IC 95% 0.57 a 1.59 puntos escala de Ferrimena-Gallwey). Las participantes asignadas al brazo de metformina, también reportaron una menor frecuencia mejoría en el patrón del ciclo menstrual (Razón de Oportunidades (OR) 0.21, IC 95% 0.11 a 0.40) o en la severidad del acné (OR 0.30, IC 95% 0.11 a 0.79). La incidencia de eventos adversos serios de origen gastrointestinal, también fue mayor para el grupo de metformina (OR 6.42, IC 95% 2.98 a 13.84). Por otra parte, cuando se compara frente a la terapia combinada (anticonceptivos orales más metformina), la monoterapia a base de metformina, quizás se asocia con mayores puntajes en la escala de hirsutismo (DM 1.36 minutos; IC 95% 0.62 a 2.11 puntos escala de Ferrimena-Gallwey), sin diferencias aparentes en la frecuencia de eventos adversos de origen gastrointestinal (OR 0.74, IC 95% 0.21 a 2.53). Ninguno de los estudios incluidos reportó el efecto de la terapia combinada sobre la periodicidad del ciclo menstrual o sobre la severidad del acné.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos (dominios enmascaramiento de los participantes/personal, evaluador de los resultados, datos incompletos y reporte selectivo), lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño, desgaste y reporte4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la heterogeniedad observada al interior de algunos análisis, sin que esta haya sido satisfactoriamente explicada por los diferentes análisis de subgrupos5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a al uso de anticonceptivos orales, la administración de metformina en mujeres con sindrome de ovario poliquistico, quizás se asocia con mayores puntajes en la escala de hirsutismo, junto a una menor frecuencia mejoría en el patrón menstrual o en la severidad del acné. La frecuencia de ventos adversos serios de origen gastrointestinal, también fue mayor para el grupo de metformina.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Fraison E, Kostova E, Moran LJ, Bilal S, Ee CC, Venetis C, Costello MF. Metformin versus the combined oral contraceptive pill for hirsutism, acne, and menstrual pattern in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD005552. DOI: 10.1002/14651858.CD005552.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

HiHello

  • admin
  • agosto 20, 2020

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Agosto-2020

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ACOG Practice Bulletin de Julio de 2020

  • admin
  • agosto 8, 2020

acog

ARTICULO DEL MES

/committee-opinion/articles/2020/08/human-papillomavirus-vaccination

Abstract

Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano El virus del papiloma humano (VPH) causa morbilidad y mortalidad significativas en mujeres y hombres. La vacuna contra el VPH reduce significativamente la incidencia de cáncer anogenital y verrugas genitales en mujeres y hombres. Las vacunas contra el virus del papiloma humano se encuentran entre las vacunas más efectivas disponibles en todo el mundo, con datos inequívocos que demuestran una eficacia superior al 99% cuando se administran a mujeres que no han estado expuestas a ese tipo particular de VPH. Los Ginecólogos/Obstetras y otros profesionales de la salud deberían recomendar encarecidamente la vacuna contra el VPH a los pacientes elegibles y destacar los beneficios y la seguridad de la vacuna contra el VPH. Además, se recomienda a los Ginecólogos/Obstetras que almacenen y administren vacunas contra el VPH en sus oficinas cuando sea posible. Idealmente, la vacuna contra el VPH debe administrarse en la adolescencia temprana porque la vacunación es más efectiva antes de la exposición al VPH a través de la actividad sexual. Las mujeres no vacunadas de 26 años y menores deben recibir la serie de vacunas contra el VPH, independientemente de su actividad sexual, exposición previa al VPH u orientación sexual. La vacuna contra el VPH ahora está autorizada en los Estados Unidos para mujeres y hombres hasta los 45 años. Para algunas mujeres de 27 a 45 años que no han sido vacunadas previamente, los Ginecólogos/Obstetras y otros profesionales de la salud pueden usar la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacuna contra el VPH, considerando el riesgo del paciente de adquirir una nueva infección por VPH y si la vacuna contra el VPH puede proporcionar beneficios.

Recomendaciones y Conclusiones El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) hace las siguientes recomendaciones y conclusiones:

•  El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y ACOG recomiendan la vacunación de rutina contra el virus del papiloma humano (VPH) para niñas y niños a la edad objetivo de 11 a 12 años (pero se puede administrar a partir de la edad de 9 años) como parte de la plataforma de vacunación para adolescentes.

• Los Ginecólogos/Obstetras deben evaluar y vacunar a las adolescentes y mujeres jóvenes con la vacuna contra el VPH durante el período de maduración (de 13 a 26 años), independientemente de la actividad sexual, la exposición previa al VPH o la orientación sexual, si fueran no vacunados en la edad objetivo de 11-12 años.

•  Los Ginecólogos/Obstetras y otros profesionales de la salud deben educar a los padres en la toma de decisiones con respecto a las vacunas para sus hijas e hijos.

•  Para algunas mujeres de entre 27 y 45 años que no estaban vacunadas previamente, los Ginecólogos/Obstetras y otros profesionales de la salud pueden utilizar la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacuna contra el VPH, considerando el riesgo del paciente de adquirir una nueva infección por VPH y si la vacuna contra el VPH puede proporcionar beneficios.

• El Colegio Estadounidense de Obstetras-Ginecólogos no recomienda que una persona que recibió la vacuna cuadrivalente contra el VPH sea revacunada con la vacuna contra el VPH de 9-valente, incluidas las personas de entre 27 y 45 años que completaron algunas de las series de vacunas, pero no todas, cuando eran más jóvenes.

•  Se recomienda a los Ginecólogos/Obstetras que almacenen y administren la vacuna contra el VPH en sus oficinas cuando sea posible.

•  Se recomienda la vacunación para mujeres de hasta 26 años, incluso si el paciente se somete a pruebas de ADN del VPH y los resultados son positivos.

•  No se recomiendan las pruebas de ADN del VPH antes de la vacunación.

•  La vacuna contra el virus del papiloma humano no se recomienda durante el embarazo; sin embargo, no se recomiendan las pruebas de embarazo de rutina antes de la vacunación.

•  La vacuna contra el VPH puede y debe administrarse a mujeres lactantes de 26 años o menos que no hayan sido vacunadas previamente.

•  En niños con antecedentes de abuso o agresión sexual, la vacuna contra el VPH debe administrarse lo antes posible, a partir de los 9 años.

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