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ACOG Practice Bulletin No. 224 – July 2020: Diagnosis and Management of Vulvar Skin Disorders

Abstract

Diagnóstico y manejo de los trastornos de la piel vulvar

Los trastornos de la piel vulvar incluyen una variedad de afecciones inflamatorias de la vulva que también pueden afectar el área extragenital. El prurito y el dolor son dos de los síntomas de presentación más comunes en las clínicas vulvares (1). Los síntomas vulvovaginales a menudo son crónicos y pueden afectar negativamente la función sexual y la sensación de bienestar. El propósito de este Boletín de práctica es proporcionar recomendaciones actualizadas de diagnóstico y manejo para las afecciones de la piel vulvar más comunes asociadas con la inflamación: dermatitis de contacto, liquen simple crónico, liquen escleroso y liquen plano. Otros trastornos vulvovaginales como la vaginitis, las lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de bajo grado y las lesiones Intraepiteliales escamosas vulvares de alto grado (anteriormente denominadas neoplasia intraepitelial vulvar), el síndrome genitourinario de la menopausia (atrofia vulvovaginal) y el dolor vulvar (vulvodinia) se abordan en otros documentos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

Recomendaciones

La siguiente recomendación se basa en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

• Se recomienda una pomada de corticoesteroides tópicos de potencia media o alta para el tratamiento inicial del liquen escleroso.

• Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

• Se recomienda la terapia con corticosteroides tópicos individualizados a largo plazo para mantener la normalidad del color y la textura de la piel y para prevenir la cicatrización en pacientes con liquen escleroso.

• Para pacientes con un diagnóstico confirmado de liquen escleroso que no responde a corticosteroides tópicos o intralesionales o para pacientes con riesgo de atrofia de la piel, se pueden considerar inhibidores tópicos de la calcineurina (p. Ej., Tacrolimus tópico o pimecrolimus).

• Debido a que la afectación oral es común entre los pacientes con liquen plano erosivo, se recomienda la evaluación de la cavidad oral.

• El tratamiento inicial recomendado para el liquen plano es una pomada tópica de corticosteroides de alta potencia.

• En pacientes con liquen plano resistente a la terapia tópica con corticosteroides, se pueden considerar los inhibidores tópicos de la calcineurina.

Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

• La evaluación inicial de pacientes con síntomas vulvovaginales debe incluir un historial médico completo, un examen físico y una evaluación del flujo vaginal anormal si se sospecha una etiología infecciosa.

• La biopsia vulvar se recomienda para lesiones visibles en cualquiera de las siguientes circunstancias:

• o las lesiones son atípicas (p. ej., nueva pigmentación, induradas, adheridas al tejido subyacente, sangrado o ulceradas)

• hay preocupación por malignidad

• lesiones en un paciente inmunocomprometido (incluidos los infectados con VIH)

• el diagnóstico es incierto

• las lesiones no responden a la terapia estándar

• la enfermedad empeora durante la terapia

• El tratamiento recomendado para la dermatitis de contacto incluye asesoramiento al paciente sobre el cuidado de la vulva y la eliminación de irritantes y alérgenos vulvares y el manejo de los síntomas con una pomada tópica de corticosteroides y un medicamento antiprurítico oral según sea necesario.

• La gravedad y la cronicidad de la dermatitis de contacto determinarán la necesidad y la potencia del corticosteroide tópico elegido para el tratamiento.

• El tratamiento recomendado para el liquen simple crónico incluye educación para el paciente sobre cómo detener el «ciclo de picazón-rasguño», información sobre el cuidado e higiene de la vulva, un ungüento tópico de corticosteroides de potencia media o alta y medicación antiprurítica oral según sea necesario.

• Se recomienda la monitorización a los 3 meses después de la terapia inicial para el liquen escleroso para evaluar la respuesta del paciente a la terapia y asegurar la aplicación adecuada de la medicación.

• En pacientes con liquen escleroso mal controlado o resistente a los corticosteroides tópicos, se pueden considerar las inyecciones intralesionales de corticosteroides.

• Para el liquen plano erosivo con afectación vaginal, se debe considerar el tratamiento con corticosteroides intravaginales además del tratamiento tópico vulvar.

• En pacientes con liquen plano, se recomienda el uso regular de dilatadores vaginales graduados junto con la terapia tópica intravaginal con corticosteroides para ayudar a prevenir cicatrices vaginales, sinequias y la obliteración completa de la bóveda vaginal.

OBSTETRICIA
Chaemsaithong P, Cuenca-Gomez D, Plana MN, Gil MM, Poon LC. Does low-dose aspirin initiated before 11 weeks’ gestation reduce the rate of preeclampsia?. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):437-450. doi:10.1016/j.ajog.2019.08.047

Objetivo: Evaluar la efectividad de iniciar aspirina antes de la semana 11 de gestación, para reducir la incidencia de complicaciones perinatales.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó en noviembre 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE y Embase) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP y Clinical Trials). La pesquisa también se extendió a las referencias de los estudios incluidos y se contactaron expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión incluyó estudios realizados en países de altos y medianos ingresos, entre los cuales se encuentran Algeria, Finlandia, Holanda y Suecia.

Participantes: La revisión incluyó participantes en quienes se inició aspirina antes de las 11 semanas completas de gestación, con la finalidad de disminuir la incidencia de trastornos hipertensivos asociados al embarazo.

Intervención: Los estudios incluidos fueron heterogéneos entorno a la intervención. La dosis administrada de aspirina, osciló entre los 50 y 100 miligramos (mg) al día, con inicio en el periodo preconcepcional, al momento de confirmar la gestación (por ecografía o prueba de embarazo) o a cualquier edad gestacional, siempre antes de las 11 semanas de gestación. En cuanto a la duración de la terapia, cuatro estudios suspendieron la intervención a la semana 36, dos al momento del parto y uno al término del primer trimestre. Por su parte, el grupo asignado al brazo control, recibió tratamiento habitual o placebo con o sin ácido fólico.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la incidencia de trastornos hipertensivos asociados al embarazo, la frecuencia de pre-eclampsia, la proporción de pacientes con diagnóstico de hipertensión gestacional, la incidencia de parto pretérmino (definido como parto antes de las 37 semanas de gestación) y la frecuencia de restricción de crecimiento intra-uterino (no definido por los autores de la revisión).

Resultados: Se incluyeron ocho estudios con un tamaño de muestra total de 1.426 participantes. Los estudios recuperados fueron ejecutados entre 1997 y 2018, sin que los autores de la revisión especifiquen la fuentes de financiamiento. Los experimentos reclutaron participantes independiente de su paridad, con antecedente de enfermedad renal crónica, pérdida gestacional recurrente (definida como dos o más pérdidas consecutivas), técnicas de reproducción asistida (fecundación in vitro con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides), o con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a placebo, el uso de aspirina antes de las 11 semanas de gestación, probablemente reduce la incidencia de trastornos hipertensivos asociados al embarazo (Razón de Riesgos [RR] 0.59; intervalo de confianza [IC] del 95% 0.40 a 0.85), la frecuencia de pre-eclampsia (RR 0.46; IC del 95% 0.23 a 0.90), hipertensión gestacional (RR 0.42; IC del 95% 0.19 a 0.93) y de parto pretérmino (RR 0.53; IC del 95% 0.36 a 0.79). Es incierto el efecto que tiene el inicio de esta intervención en cuanto a la frecuencia de restricción de crecimiento intra-uterino al interior de esta población (RR 1.06; IC del 95% 0.58 a 1.95).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios presentan algunas limitaciones para los dominios: datos incompletos y otros riesgos de sesgo, lo que hace los estudios susceptibles al sesgo de desgaste4,5. Finalmente, también preocupa la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo, la administración de aspirina en población de alto riesgo (enfermedad renal crónica, pérdida gestacional recurrente, técnicas de reproducción asistida o con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos), probablemente reduce la incidencia de trastornos hipertensivos asociados al embarazo, la frecuencia de pre-eclampsia, hipertensión gestacional y de parto pretérmino. Es incierto el efecto que tiene esta intervención en cuanto a la frecuencia de restricción de crecimiento intra-uterino para esta población.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Chaemsaithong P, Cuenca-Gomez D, Plana MN, Gil MM, Poon LC. Does low-dose aspirin initiated before 11 weeks’ gestation reduce the rate of preeclampsia?. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):437-450. doi:10.1016/j.ajog.2019.08.047

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

3. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

OBSTETRICIA

Turner J, Dunn L, Tarnow-Mordi W, Flatley C, Flenady V, Kumar S. Safety and efficacy of sildenafil citrate to reduce operative birth for intrapartum fetal compromise at term: a phase 2 randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):401-414. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.025

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración intraparto de sildenalfil, para reducir la frecuencia de estado fetal insatisfactorio.

Diseño: Ensayo clínico controlado pragmático fase 2. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de bloques permutados. Se instauró ocultamiento de la asignación por medio de sobres opacos sellados consecutivos numerados, al tiempo que se enmascaró a los participantes, el personal y al evaluador de los desenlaces con el uso de placebo de aspecto idéntico a la intervención. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación humana (HREC/15/MHS/33) y la oficina gubernamental de investigación (RG-15-088).

Escenario clínico: Los participantes fueron reclutadas en el hospital Materno Mater en Brisbane, Australia, desde septiembre de 2015 hasta enero de 2019. El protocolo fue registrado en la base de datos de ensayos clínicos controlados de Nueva Zelanda bajo el número ANZCTRN12615000319572 y fue financiado por la fundación Mater.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con feto único a término, en presentación cefálica y estructuralmente normal. Las participantes fueron reclutadas en fase latente del trabajo de parto (4 centímetros o menos de dilatación). Por su parte, se excluyeron mujeres con diagnóstico de pre-eclampsia o que recibían terapia antihipertensiva, con antecedente de dos o más cesáreas o con diagnóstico conocido de feto pequeño para la edad gestacional. También se excluyeron participantes con hipersensibilidad al citrato de sildenafil o a alguno de los ingredientes de la formulación.

Intervención: Acorde al índice de Bishop, se realizó inducción del trabajo de parto utilizando un catéter con balón (catéter de maduración cervical Cook) o administrando prostaglandina vía vaginal y a las gestantes con cérvix favorable, se realizó ruptura artificial de membranas acompañada de infusión con oxitocina. Por otra aprte, las participantes asignadas al brazo de intervención, recibieron sildenafil 50miligramos (mg) vía oral cada ocho horas hasta un máximo de tres dosis, comenzando la terapia al momento de ingresar a la sala de partos. A lo largo del trabajo de parto se realizó monitoría materna no invasiva, registrando los signos vitales maternos cada 15 a 30 minutos. También se realizó monitoría fetal (sin que el estudio especifique si se trató de monitoria fetal intermitente o continua) en búsqueda de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, las cuales se clasificaron utilizando las guías del Colegio Real Australiano y Neozelandés de Obstetras y Ginecólogos (RANZCOG).

Para el RANZCOG, se considera como trazado patológico, el hallazgo de bradicardia fetal prolongada (<100 latidos por minuto por más de 5 minutos), ausencia de variabilidad (<3 latidos por minuto) patrón sinusoidal, desaceleraciones variables acompañadas de variabilidad disminuida o ausente y la evidencia de desaceleraciones tardías con variabilidad disminuida o ausente. Siempre que se sospechó compromiso fetal, se obtuvo muestras de sangre a partir del cuero cabelludo fetal para determinar los niveles de lactato. Los valores de lactato entre 4.2 y 4.7 milimoles por litro (mmol/L) se consideraron limítrofes y se repitieron a los 30 minutos. Por su parte, ante la evidencia de niveles de lactato iguales o mayores a 4.8 mmol/L se consideró comprimiso fetal, procediendo a parto operatorio expedito (cesárea). A todos los neonatos, se les realizó gases ateriales y venosos de cordón umbilical al momento del parto. En cuanto a la comparación, las gestantes y sus neonatos recibieron los mismos cuidados que el grupo de intervención, exceptuando la administración del medicamento.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados, fueron la frecuencia de parto vaginal operatorio (cesárea o instrumentado por compromiso fetal intraparto), la incidencia de compromiso fetal (desenlace compuesto conformado por la evidencia de trazado patológico en la monitoría o la evidencia de meconio en el líquido amniótico), la proporción de pacientes con resultado neonatal adverso (definido como ingreso a UCI neonatal, Apgar menor a 7 al quinto minuto, pH del cordón menor a 7.1 o lactato mayor a 6 mmol/L o la evidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica), la frecuencia de hemorragia post parto (sangrado igual o mayor a 500 mililitros) y la incidencia de eventos adversos serios derivados de la intervención.

Resultados: Durante el período a estudio, 1043 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 300 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 150 fueron aleatorizadas al brazo de sildenafil y 150 al grupo control; 13 participantes (8.7%) en el grupo de sildenafil y 19 (12.7%) en el brazo de tratamiento habitual no recibieron la intervención asignada. La edad promedio de las gestantes fue de 30 años y en su mayoría, se trató de multíparas (58%), con sobrepeso (índice de masa corporal promedio de 26 kg/m2). El 85.9% de las participantes fueron citadas para inducción de parto por patología materna (diabetes mellitus gestacional 28.9%) o fetal (disminución de movimientos fetales 9.4%) y algunas de ellas fumaron durante la gestación (9.3%) o tenían antecedente de cesárea (2.7%). A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, el uso de sildenafil durante el trabajo de parto quizás reduce la frecuencia de parto vaginal operatorio (Razón de Riesgos [RR] 0.49; intervalo de confianza [IC] del 95% 0.33 a 0.73) y la incidencia de compromiso fetal (RR 0.57; IC del 95% 0.41 a 0.79), sin que esto se vea reflejado en una menor proporción de neonatos con resultado perinatal adverso (ingreso a UCI neonatal, RR 1.67; IC del 95% 0.41 a 6.85; Apgar menor a 7 al quinto minuto, RR 0.67; IC del 95% 0.11 a 3.93; pH del cordón menor a 7.1, RR 1.20; IC del 95% 0.37 a 3.85; lactato mayor a 6 mmol/L, RR 1.05; IC del 95% 0.61 a 1.79; encefalopatía hipóxico-isquémica, RR 1.00; IC del 95% 0.06 a 15.8). No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la proporción de gestantes con hemorragia post parto (RR 1.15; IC del 95% 0.79 a 1.67) o en la frecuencia de eventos adversos serios derivados de la intervención (RR 1.00; IC del 95% 0.36 a 2.78).

Calidad de la Evidencia: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación y el enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los desnelaces4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección, detección y desempeño. Por otra parte, el experimento presenta escasas pérdidas al seguimiento (balanceadas entre los grupos), se realizó análisis por intensión a tratar y dado que, se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido (ANZCTRN12615000319572), hacen del estudio poco susceptible al sesgo de datos incompletos, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez4. No obstante, la evidencia tiene dos falencias sustanciales4,5: preocupa la precisión de los resultados y la aplicabilidad de la evidencia. En cuanto a la precisión, la amplitud de los intervalos de confianza suponen la existencia de imprecisión, haciendo factible que el efecto real difiera del efecto observado4,5. Por otra parte (en cuanto a la aplicabilidad), resulta llamativo el hecho que la aparente reducción en la frecuencia de parto operatorio, no se acompañe de un efecto significativo sobre otros desenlaces neonatales duros, como lo son la incidencia de admisión a UCI neonatal, el Apgar menor a 7 al quinto minuto, la proporción de neonataos con pH del cordón menor a 7.1 y la indicencia de niveles de lactato mayor a 6 mmol/L o de encefalopatía hipóxico-isquémica. De esta forma, preocupa la aplicabilidad de la evidencia, dado que el desenlace primario, puede ser considerado subrugado de aquellos en realidad relevantes para el feto. Es por ello, que con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al manejo habitual, la administración de sildenafil en mujeres en trabajo de parto, quizás reduce la frecuencia de parto vaginal operatorio y la incidencia de compromiso fetal, sin que esto se vea reflejado en una menor proporción de neontaos con resultado perinatal adverso. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la proporción de gestantes con hemorragia post parto o en la frecuencia de eventos adversos serios derivados de la intervención.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Turner J, Dunn L, Tarnow-Mordi W, Flatley C, Flenady V, Kumar S. Safety and efficacy of sildenafil citrate to reduce operative birth for intrapartum fetal compromise at term: a phase 2 randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):401-414. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.025

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

3. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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