ARTICULO DEL MES

En esta ocasión anexamos el algoritmo de Evaluación y manejo ambulatorio para mujeres embarazadas con coronavirus novedoso sospechado o confirmado (COVID-19).
Este es un documento con Derechos reservados ACOG:

ELECCIÓN DIRECTIVAS SECCIÓN COLOMBIANA ACOG

En elección on line realizada por ACOG, se definieron las próximas directivas de la Sección Colombiana, quedando de la siguiente manera:

• Chair:    Jorge Andrés Rubio
• Vice Chair: Ivonne Díaz Yamal

Ellos reemplazarán a los actuales Chair: Juan Diego Villegas y ViceChair: Jimmy Castañeda

Iniciarán sus actividades a partir de fecha por definir en segundo semestre de 2020, debido a aplazamiento por epidemia de Coronavirus.

Felicitaciones a los Dra Rubio y Díaz por su designación

Ginecología

Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD003857. DOI: 10.1002/14651858.CD003857.pub4.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del tratamiento quirúrgico para los leiomiomas uterinos en mujeres con infertilidad primaria.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó en abril de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Epistemonikos y LILACS) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP). La pesquisa también se extendió a revistas específicas de la materia (v.g. Fertility and sterility, Human reproduction, AJOG, BJOG, Surgical endoscopy entre otras), al tiempo que se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos, se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencia y se contactaron expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Para la comparación objeto de análisis (intervención quirúrgica versus no tratamiento) se incluyó un estudio realizados en Roma, Italia.

Participantes:El estudio recuperado2 para esta comparación, reclutó mujeres con mujeres menores de 35 años, con infertilidad por al menos un año y con presencia de leiomioma uterino con diámetro igual o menor a 40 mm. A todas las participantes se les realizó exámenes de rutina que incluyeron el estudio de la función ovárica (concentración de hormona folículo estimulante, hormona luteinizante, estradiol y progesterona); la determinación de los niveles de prolactina, triyodotironina libre, tiroxina libre y hormona estimulante de la tiroides; prueba postcoital; ecografía transvaginal; histerosalpingografía; y espermograma de la pareja. La ecografía transvaginal también se realizó para determinar la eventual presencia de leiomiomas uterinos. Por su aprte, se excluyeron mujeres con infertilidad secundaria, con presencia de dos o más leiomiomas uterinos iguales o mayores a 40 mm de diámetro; peso mayor al 20% del peso ideal o usuarias de medicamentos a base de estrógenos, progestinas o andrógenos dentro de las 8 semanas previas al estudio.

Intervención:Las mujeres asignadas al grupo de intervención fueron programadas para cirugía (laparotomía o histeroscopia) sin que la revisión sistemática proporcione mayores detalles al respecto. Por su parte, las participantes aleatorizadas al brazo de no tratamiento, se les sugirió el inicio inmediato de relaciones sexuales regulares dirigidas. Se sugirió abstinencia sexual por un periodo de tres meses a las participantes que se sometieron a cirugía y luego de realizar una ecografía transvaginal de control, se les permitió comenzar relaciones sexuales regulares dirigidas.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la tasa de nacidos vivos, la incicencia de parto pretérmino, la frecuencia de embarazo clínico (definido como la visualización de un embrión con actividad cardíaca a las 6 o 7 semanas de embarazo) y la proporción de participantes que experimentaron pérdida gestacional temprana (embarazo fallido entre las semanas 7 y 12 de gestación).

Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se incluyó un estudio con un tamaño de muestra total de 181 participantes, reclutadas entre 1998 y 2005. El estudio no precisó su fuente de financiamiento. En cuanto a sus características basales, la población objeto de estudio se caracterizó por ser mujeres predominantemente jóvenes (rango promedio de edad entre los 31 y los 32 años), eutróficas (rango promedio de índice masa corporal entre los 22 y 24 Kilogramos por metrocuadrado), con diagnóstico de infertilidad por uno o más años (rango de 1 5 años). Noventa y dos pacientes fueron aleatorizadas a tratamiento quirúrgico (30 con leiomiomas submucosos, 23 con leiomiomas intramurales, 17 con leiomiomas submucosos con algún componente intramural y 22 mujeres con leiomioma intramural con extensión subserosa) y en consecuencia, 89 participantes fueron asignadas a manejo conservador (22 participantes con leiomiomas submucosos, 22 con leiomiomas intramurales, 11 con leiomiomas subserosos, 14 con leiomioma intra mural con componente subseroso y 20 participantes con leiomiomas intramurales con extensión submucosa).
Basado en el estudio incluido en esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a no tratamiento, el manejo quirurgico de los leomiomas uterinos quizás incrementa la frecuencia de embarazo clínico (Razón de Oportunidades (OR) 2.18, Intervalo de Confianza (IC) 95% 1.12 a 4.23 seguimiento a 12 meses; Figura 1), con poco o ningún efecto sobre la proporción de participantes que experimentaron pérdida gestacional temprana (OR 0.60, IC 95% 0.20 a 1.80 seguimiento a 12 meses; Figura 2).

El estudio recuperado, no informó la tasa de nacidos vivos ni la incicencia de parto pretérmino al interior de los grupos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionó las caracteristicas del estudio incluido y de aquellos excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y del estudio incluido en la revisión4. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado5,6. En primera instancia, el estudio presenta un riesgo de sesgo poco claro para el dominio ocultamiento de la asignación, lo que eventualmente podría hacerlo susceptible al sesgo de selección5,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados, notoria en la amplitud de los intervalos de confianza6,7. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a no tratamiento, la leiomiomectomía por laparotomía o histeroscopia, quizás incrementa la frecuencia de embarazo clínico en mujeres con infertilidad primaria, con poco o ningún efecto sobre la incidencia de pérdida gestacional temprana.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1.Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD003857. DOI: 10.1002/14651858.CD003857.pub4.
2.Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol. 2006 Feb;22(2):106-9.
3.Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
4.Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
5.Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
6.Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Hablar de la Revista Colombiana de Obstétrica y Ginecología, es remontarse en el tiempo para conmemorar la determinación y empuje de la entonces Sociedad Colombiana de Ginecología, que culminó con la creación de su propio órgano de difusión. Fue entonces cuando en Marzo de 1949 se encomendó esta loable tarea al señor Juan N Baquero para que en calidad de administrador, diera forma y vida a esta frágil pero prometedora publicación periódica. El primer número de la revista, sale a circulación en Enero de 1950 representando en palabras de su entonces editor “una modesta realización de la promociones jóvenes adictas a la especialidad” que a pesar de ser inferior a las ambiciones (tal y como se declara en aquella primera editorial), se habría de nutrir con el progreso de la ciencia y la cooperacion de todos los miembros de la especialidad.

Frágil inicio que para fortuna de la ciencia, la tecnología y la innovación tendría desde su origen el amparo tutelar de la Sociedad Bogotana de Obstetrica y Ginecología (hoy Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología -ASBOG-) quienes contra viento y marea batallaron y soportaron el peso financiero que demandaba mantener con vida esta encomiable iniciativa. De esta forma y a pesar de los apuros, pero poseedores de una inigualable visión, la entonces Junta Directiva de Bogotá, convoca a todas las sociedades departamentales para que divulgen por este medio los resultados de las observaciones científicas de la especialidad. Clamor atendido por todos, que llevó a que la revista pudiese ostentar con honor y justa causa el título de Revista Colombiana, al recopilar desde su origen los valiosos aportes de los obstetras y ginecólogos del país. Patrimonio que ondea con orgullo 70 años de tradición y de publicación ininterrumpida. No se equivocó el entonces cuerpo editorial cuando a manera de presagio proclamó al interior de aquellas primeras páginas, que los lectores de esta publicación podían esperar a lo largo de los próximos números las contribuciones de aquellos maestros consagrados al arte mismo de la especialidad.

Contribuciones enmarcadas por joyas editoriales en donde sobresalen los aportes de del profesor Rafael Ramírez Merchán de la Universidad Nacional con su artículo “Presentación de una técnica original para las aplicaciones del fórceps en variedades posteriores de vértice”; el “estudio de carcinoma intraepitelial del cérvix uterino” de los profesores Guillermo López Escobar, Luis Urdaneta, Enrique Darnalt, Germán Jordan, Hernando Osorio, Hugo Quijano y Jaime Salazar del Instituto Nacional de Cancerología; la maniobra de Quiñones para variedades posteriores en la presentación cefálica y el primer artículo sobre la evaluación clínica de las espátulas de Velasco; la primera mención del síndrome de ovario poliquístico, por el profesor Héctor Enrique Bernal de la Universidad Nacional; el estudio “Incidencia de cáncer en Colombia 1965” por el doctor Eduardo Gaitán Márquez; el estudio epidemiológico de detección precoz del cáncer en la reclusión nacional de mujeres de Bogotá (Colombia), por el doctor Jorge Michelsen; las investigaciones originales de la obstetricia de la adolescente por el profesor Jesús Gómez Palacino; los trabajos adelantados por el profesor Jorge Medina Murillo de la Universidad Javeriana que conllevaron al mejor conocimiento del medio ambiente fetal; el artículo de morbimortalidad, clasificación y tratamiento del aborto séptico, por los profesores Armando Lozano, María Teresa Peralta, Fabio Reyes, Ricardo Alvarado y Jaime Saravia de la Universidad Nacional; la primera mención del uso de la monitoría intraparto, por el doctor Jorge Medina en el Hospital San Ignacio; el uso de la videolaparoscopia para tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, por los doctores Félix Toro y Jesús Ruiz de Bogotá, y la primera publicación sobre la prevalencia del VPH en pacientes con NIC en Bogotá, por el profesor Hernán Urdaneta del Hospital Militar; el artículo “Transferencia de blastocito: ¿un paso importante para aumentar las tasas de implantación y embarazo en un programa de FIV? (Reporte del primer embarazo en Colombia)” del Centro colombiano de fertilidad y esterilidad Cecolfes por el Doctor Elkin Lucena y colaboradores; los aportes a la técnica de la histerectomía total por laparoscopia por parte del doctor Ramiro Argüello y la primera mención acerca de la bioética, por los doctores Fernando Arana y José Ignacio Madero, todos ellos, insignes integrantes de la sociedad bogotana.

Desde sus origenes, la Revista ha sido modelo a nivel nacional y regional por su calidad editorial y científica buscando siempre impactar la práctica clínica de la especialidad mediante la publicación de la Guías de practica clínica (GPC) tales como: la GPC para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio; la GPC para el manejo sindrómico de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital; la GPC para la detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico; la GPC para la prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico; la GPC para el abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo; la GPC para diagnóstico y manejo de la toxoplasmosis gestacional, el consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología y la Federación Colombiana de Perinatología para la Racionalización del uso de la cesárea en Colombia y el consenso colombiano Diagnóstico y seguimiento del feto con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y del feto pequeño para la edad gestacional (PEG).

La historia ha dado la razón a los fundadores de la revista, esta, se ha convertido en el órgano oficial de difusión de muestra especialidad y de todos los integrantes de la Federación Colombiana de sociedades de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), honrando de esta forma el legado de los directores de la misma en su orden: los doctores Rafael Ramírez, Hernando Amaya, Arturo Marroquín, Ramón Francisco Sánchez, Rodulfo Camero, Carlos Roberto Silva, Héctor Enrique Bernal, Gonzalo Echeverri, Guillermo López, Miguel Ángel Fernández, Jorge Villareal, Jesús Alberto Gómez, Enrique Archila, Francisco Pardo, Álvaro Velasco, Alberto Reyes, Hernando Navas, Germán Palomares, Jorge Medina, Gabriel Acuña, Arturo Rodríguez, Miguel Pulido, Rubén Darío Guzmán, Luis Armando Muñoz, Luis Eduardo Santamaría, Fernando Cardona, Juan Mendoza, Germán Uriza, William Onatra, Ariel Iván Ruiz-Parra, Gilberto Martínez, Jairo de la Cruz y Antonio Lomanto quienes han aportado generosamente para tener una publicación de gran tradición, alta calidad científica y editorial.

No sería justo cerrar esta breve reseña, sin antes reconocer el apoyo otorgado por la Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) y por el equipo editorial de la revista, quienes constituyen el motor actual de esta iniciativa académica y que junto a aquellos apasionados por la escritura, mantienen viva la antorcha que lleva encendida más de 70 años y que tenemos la obligación de heredar a las nuevas generaciones de obstetras y ginecólogos de Colombia y Bogotá, en honor a más de medio siglo de tradicion. La misión ha sido, es y será siempre la misma desde el primer número “todos los médicos que quieran honrarnos con su colaboracion, serán acogidos con entuasiasmo y gratitud”.

Hernando Gaitán-Duarte, MD, MSc
Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad Nacional de Colombia
Editor en Jefe

Jorge Andrés Rubio-Romero MD MSc FACOG
Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad Nacional de Colombia
Editor Asoiado

Carlos Fernando Grillo-Ardila, MD, MSc, FACOG
Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad Nacional de Colombia
Editor Asociado

CoronAPP – Esta es una aplicación desarrollada de manera oficial por el Gobierno de Colombia. Su objetivo principal es servirle al usuario para estar al tanto de los riesgos a los que se expone con el coronavirus, así como para recibir información de última hora que se vaya presentando en el país relacionada con este virus.

Características de esta aplicación
Entre las principales cualidades de la aplicación, se encuentran:

• En la app podrá encontrar noticias y consejos de salud sobre prevención del virus, recomendaciones para los viajeros e información de enfermedades gastrointestinales, inmunoprevenibles, y sobre virus como el Dengue, Chikungunya y Zika
• Entre otras herramientas, la aplicación le permite al usuario encontrar las instituciones de salud y farmacias que están cerca de donde se encuentra
• CoronApp-Colombia también le permite a las personas registrar su estado de salud diariamente, y tener a mano los teléfonos de contacto de organismos de emergencias, bomberos, Defensa Civil, Fiscalía, Gaula, Policía Metropolitana, Policía de Tránsito y el de emergencia médicas.

Disponible para IOS y Android.

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Fecolsog hace un reconocimiento a todas las mujeres en su día.

En medio de la pandemia del SARS-CoV-2 / Covid 19, nos hemos visto en la necesidad de dirigir todos los recursos disponibles de nuestro sistema de salud a la atención de los potenciales y reales casos de pacientes afectados con esta enfermedad que tiene en vilo al mundo entero.

Por esta razón se recomienda NO realizar, en este momento, procedimientos quirúrgicos electivos y limitar la programación de los quirófanos a los procedimientos de urgencia, de oncología o casos que no den espera de acuerdo con la evaluación individual, previa información de riesgos a la paciente y diligenciamiento del consentimiento informado.

Con base en la poca evidencia disponible, existe controversia en el concepto de que los procedimientos quirúrgicos abiertos (abdominales o vaginales) y laparoscópicos, podrían generar diseminación viral en el ambiente de la sala de cirugía, a través del humo (producido por uso de energía) o a través de aerosoles asociados a la salida del CO2 del abdomen. La acumulación de partículas virales puede crear un riesgo potencial si hay salida de humo o salida no controlada del CO2, durante el procedimiento.

Las pacientes que finalmente se sometan a cirugía, deben tener estrictos protocolos de recuperación, que, en la medida de lo posible, garanticen manejo ambulatorio u hospitalización corta. La naturaleza mínimamente invasiva de la cirugía laparoscópica favorece estas metas, al reducir la estadía hospitalaria no solo de pacientes, sino también de sus acompañantes, y así las probabilidades de transmisión del Coronavirus.

Basados en la evidencia disponible, las siguientes son las recomendaciones de este comité durante la pandemia por SARS-CoV-2 / Covid 19, para la realización de procedimientos quirúrgicos ginecológicos en pacientes sospechosos o confirmados con la infección basados en la evidencia disponible hasta el momento:

1. Posponer toda cirugía que no sea urgente o que el riesgo de no hacerla sea mayor al que se expondría la paciente, incluyendo la patología oncológica.

2. En caso de patologías susceptibles de manejo médico, se debe optar por esta alternativa antes de definir un manejo quirúrgico.

3. Cualquier paciente priorizado actualmente para someterse a una cirugía planificada urgente debe ser evaluado para COVID-19. En caso de Urgencia vital que no permita evaluar para Covid-19 o el no disponer de las pruebas, el principio del tratamiento es el mismo que el de las pacientes infectadas, incluyendo que todas las pacientes deben usar mascarillas permanentemente durante la atención hospitalaria.

4. Todo el personal del equipo quirúrgico debe utilizar el Equipo de Protección Personal (EPP) recomendado, compuesto por: Respirador N95 o similar (FFP2 o FFP3), Visor o careta, Bata manga larga antifluido, Vestido quirúrgico debajo de la bata, Guantes estériles, Gorro y Polainas, en cualquier cirugía independientemente que sea laparoscópica o abierta. Las instituciones están obligadas a proveer el EPP indicado para cada procedimiento.

5. Durante el procedimiento quirúrgico debe estar solamente el personal estrictamente necesario en el quirófano, y se hace énfasis en los pasos de intubación y extubación, donde los que no participan (Cirujano, ayudante, instrumentadora, y enfermera según el caso), deben alejarse o estar fuera de la sala. Se debe reducir la rotación y la circulación del personal.

6. Minimizar la exposición de gas, sangre y secreciones con una buena técnica quirúrgica, independiente de la vía de acceso, incluyendo:

a. Realizar siempre una evacuación controlada del CO2 y/o del humo, utilizando elementos de succión o filtros de CO2.

b. Revisar que no haya fugas de CO2 en los puertos o trocares antes de iniciar el acto quirúrgico.

c. Manejar correctamente la energía de manera que produzcan la menor cantidad de humo.

Estas recomendaciones se dan a la luz de la evidencia actual y para aplicar durante la pandemia de SARS-CoV-2 / COVID-19. La rápida evolución de la situación nos obliga a revisar periódicamente las medidas tomadas y analizar el contexto clínico, social y económico derivado de cada decisión tomada.
Dado en Colombia el 30 de marzo de 2020

Referencias

1. Recomendaciones de EPP para personal de salud según el área de atención para COVID-19. Consenso IETS- ACIN. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/tabla-epp-consenso.pdf
2. FIGO. Elective Surgery and COVID-19. www.figo.org
3. AAGL: COVID-19: Join Statement on Minimally Gynecology Surgery. https://www.aagl.org/news/covid-19-joint-statement-on-minimally-invasive-gynecologic-surgery/
4. ESGE Recommendations on Gynaecological Laparoscopic Surgery during Covid-19 Outbreak. https://sigia.it/2020/03/28/esge-recommendations-on-gynaecological-laparoscopic-surgery-during-covid-19-outbreak/
5. Joint RCOG / BSGE Statement on gynaecological laparoscopic procedures and COVID-19. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists / The British Society for Gynaecological Endoscopy. https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy
6. Zheng MH, Boni L, Fingerhut A. Minimally Invasive Surgery and the Novel Coronavirus Outbreak: Lessons Learned in China and Italy. Ann Surg 2020 Mar 26[Online ahead of print]. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003924