PubMed es un recurso que apoya la búsqueda y la recuperación de literatura científica y biomédica para cumplir el objetivo de mejorar la salud a nivel individual, comunitario y mundial.

A la fecha, PubMed contiene más de 30 millones de citas y resúmenes de literatura biomédica. Sin embargo, no incluye los artículos en texto completo pero provee los enlaces, cuando están disponibles, a fuentes que contienen los artículos, como las editoriales, las revistas directamente o PubMed Central (PMC).

Esta base de datos está disponible públicamente desde 1996 y fue desarrollada por el Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI), en la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (NLM).

MEDLINE, componente principal de Pubmed, es la principal base de datos bibliográfica de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Contiene más de 25 millones de referencias a artículos de revistas con énfasis en biomedicina y salud indexados con términos de la NLM llamados Medical Subject Headings (MeSH®).

MEDLINE incluye literatura publicada desde 1966 hasta el presente y contiene citas de más de 5,200 revistas mundiales en cerca de 40 idiomas, y es actualizada todos los días de la semana excepto en noviembre de cada año cuando se incorporan nuevos términos o encabezados MeSH para clasificar o indexar las citaciones. Las revistas que hace parte de MEDLINE se seleccionan por recomendación del Comité de Revisión Técnica de Selección de Literatura (LSTRC) constituido por expertos externos del National Institutes of Health con énfasis en biomedicina y la salud, abarcando ciencias de la vida, ciencias del comportamiento, ciencias químicas y la bioingeniería necesarios para profesionales de la salud e investigadores en áreas básicas, atención clínica, salud pública, educación y desarrollo de políticas de salud.

Como se mencionó un número creciente de citas de MEDLINE están enlazadas al texto completo gratuito del artículo archivado en PubMed Central® o en sitios de los editores. La Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología hace parte de esta selecto grupo de revistas indexados MEDLINE y Pubmed desde 2019, lo que permite a los autores e investigadores llegar a los millones de usuarios de literatura científica con acceso a texto completo y traducción al inglés, lo que le permitirá ascender en los rankings mundiales de visibilidad de las revistas científicas.

Adaptado y traducido de https://www.nlm.nih.gov/bsd/medline.html

Endomondo – Si tu propósito para 2020 es hacer más ejercicio, esta app puede convertirse en la gran aliada para controlar los entrenamientos y el rendimiento corporal.
Endomondo te permite sacarle el máximo rendimiento posible a los entrenamientos gracias a sus funcionalidades como en análisis de los parámetros o la sincronización con otras apps de ejercicio.
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Características de esta aplicación para hacer ejercicio

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Ginecología

Saeaib N, Peeyananjarassri K, Liabsuetrakul T, Buhachat R, Myriokefalitaki E. Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD012559. DOI: 10.1002/14651858.CD012559.pub2

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de prescribir terapia de reemplazo hormonal para el manejo de los síntomas asociados a la menopausia, en mujeres con tratadas por carcinoma epitelial de ovario.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó en Junio de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología, Neuro-oncología y Enfermedades huérfanas; CENTRAL, MEDLINE, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, Metaregister, Physicians Data Query y National Cancer Institute). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris, resúmenes de conferencia. Se contactó expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron estudios realizados en países de altos y medianos ingresos tales como China, España, Hungría, Reino Unido y Sudáfrica.

Participantes:Los estudios recuperados incluyeron mujeres pre y post menopáusicas, con diagnóstico de carcinoma epitelial de ovario llevadas a citoreducción. No se restringió acorde al tipo de estadio o esquema de quimioterapia. Los estudios excluyeron participantes tratadas con cirugía conservadora, antecedentes de malignidad dependiente de hormona, contraindicaciones para el uso de terapia hormonal y pacientes con tumores de bajo potencial maligno.

Intervención:Los ensayos clínicos incluidos en este análisis, se caracterizaron por implementar una amplia variedad de esquemas para la terapia. Un estudio usó solo estrógeno conjugado (0.625 miligramos [mg]/día); otro administró terapia combinada a base de estrógeno conjugado (0.625 mg/día) con medroxiprogesterona (4 mg/día) o nilestriol (2.5mg/15días) con medroxiprogesterona (4 mg/día) y finalmente, un tercer estudio proporcionó estrógenos conjugados, parche de estradiol o implante de estradiol, combinado con progesterona o la combinación estrógeno-norgestrel. Por su parte, el grupo asignado al brazo control, no recibió intervención.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la tasa de mortalidad por cualquier causa; calidad de vida, progresión libre de enfermedad y la incidencia de eventos adversos (v.g. cáncer de seno o eventos tromboembólicos).

Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se incluyeron tres estudios con un tamaño de muestra total de 350 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1999 y 2015, siendo financiados predominantemente por organizaciones no gubernamentales; ningún ensayo reportó potenciales conflictos de interés. En cuanto a sus características basales, los estudios reclutaron mujeres pre y post menopáusicas (rango de edad entre los 20 y los 89 años), en su mayoría con diagnóstico de carcinoma epitelial de ovario tipo seroso (rango del 39 al 68%), grado 1 (42%) o 3 (38%), estadio FIGO III (rango del 54 al 67%), tratadas con histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, omentectomía y citorreducción tumoral (citorreducción óptima rango del 41 al 72% de las participantes), seguida de quimioterapia (cisplatino, ciclofosfamida, clorambucilo).
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a no tratamiento, el inicio de terapia de reemplazo hormonal quizás reduce la tasa de mortalidad por cualquier causa (Razón de Peligro (HR) 0.71, IC 95% 0.54 a 0.93 seguimiento de 2.5 a 19.1 años) e incrementa la calidad de vida (Diferencia de Medias (DM) 13.67 puntos, IC 95% 9.66 a 18.08 puntos en el cuestionario EORTC QLQ-C30), con poco o ningun efecto sobre la trasa de progresión libre de enfermedad (HR 0.76, IC 95% 0.57 a 1.01 seguimiento de 2.5 a 19.1 años) o sobre la incidencia de eventos adversos (Razón de Riesgos (RR) 2.00, IC 95% 0.19 a 21.59 y RR 0.67, IC 95% 0.11 a 3.88 para cáncer de seno y enfermedad cerebrovascular respectivamente).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las caracteristicas de los estudios incluidos y excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y de los estudios incluidos en la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios presentan muy serias limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, al igual que para el dominio datos incompletos, lo que los hace susceptibles al sesgo de desempeño y desgaste4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados, notoria en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRANDE.

Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a no tratamiento, la prescripción de terapia de reemplazo hormonal, quizás reduce la tasa de mortalidad por cualquier causa e incrementa la calidad de vida, con poco o ningún efecto sobre la tasa de progresión libre de enfermedad o la incidencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1.Saeaib N, Peeyananjarassri K, Liabsuetrakul T, Buhachat R, Myriokefalitaki E. Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD012559. DOI: 10.1002/14651858.CD012559.pub2.
2.Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3.Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4.Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. – Clic aquí para leer más

Abstrac

Macrosomía

La sospecha de macrosomía se encuentra comúnmente en la práctica obstétrica. A medida que aumenta el peso al nacer, aumenta la probabilidad de anomalías en el trabajo de parto, distocia de hombros, traumatismos en el parto y lesiones permanentes en el recién nacido. El propósito de este documento es cuantificar esos riesgos, abordar la precisión y las limitaciones de los métodos para estimar el peso fetal y sugerir el tratamiento clínico para un embarazo con sospecha de macrosomía. Este documento ha sido revisado para incluir literatura reciente e información actualizada sobre la prevención de la macrosomía.

Recomendaciones y Conclusiones

El The American College of Obstetricians and Gynecologists hace las siguientes recomendaciones y conclusiones:
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
• La predicción del peso al nacer es imprecisa por ecografía o medición clínica. Para la sospecha de macrosomía, la precisión del peso fetal estimado mediante biometría de ultrasonido no es mejor que la obtenida con la palpación abdominal.
• Se debe alentar a las mujeres sin contraindicaciones a realizar ejercicios aeróbicos y de acondicionamiento de la fuerza durante el embarazo para reducir el riesgo de macrosomía.
• El control de la hiperglicemia materna reduce el riesgo de macrosomía; por lo tanto, se recomienda el manejo de la glucosa materna para embarazos complicados por diabetes.
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):
• Similar a las estimaciones clínicas del peso fetal, la ecografía se puede utilizar de manera más efectiva como una herramienta para descartar macrosomía, lo que puede ayudar a evitar la morbilidad materna y fetal.
• Dados los beneficios para la salud, particularmente para los resultados del embarazo, se recomienda el asesoramiento previo al embarazo de pacientes con obesidad mórbida con respecto a los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica.
• La sospecha de macrosomía fetal o feto grande para la edad gestacional no es una indicación para la inducción del trabajo de parto antes de las 39 0/7 semanas de gestación porque no hay pruebas suficientes de que los beneficios de reducir el riesgo de distocia del hombro superen los daños del parto prematuro.
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
• Aunque la predicción de macrosomía es imprecisa, el parto por cesárea programado puede ser beneficioso para los recién nacidos con sospecha de macrosomía que tienen un peso fetal estimado de al menos 5,000 g en mujeres sin diabetes y un peso fetal estimado de al menos 4,500 g en mujeres con diabetes.
• Las mujeres embarazadas con sospecha de macrosomía deben recibir asesoramiento individualizado sobre los riesgos y beneficios de los partos vaginales y cesáreas en función del grado de sospecha de macrosomía, teniendo en cuenta sus consideraciones clínicas relevantes.
• Es apropiado que los pacientes, obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica consideren los pesos de nacimiento pasados y previstos al tomar decisiones sobre el parto después de una cesárea, sin embargo, la sospecha de macrosomía no es una contraindicación para el parto después de cesárea.
• El término «macrosomía» implica un crecimiento más allá de un peso al nacer absoluto, históricamente 4.000 g o 4.500 g, independientemente de la edad gestacional, aunque establecer una definición universalmente aceptada para macrosomía es un desafío.

69th ACOG Annual Clinical and Cientific Meeting, a realizarse en Seattle, Washington, April 24 al 27, 2020. The Ritz Carlton Orlando, Grande Lakes.

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Obstetricia

Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A, Suarez-Rebling D, Eckardt M, Theron G, Burke TF, Uterine Balloon Tamponade for the Treatment of Postpartum Hemorrhage: a Systematic Review and Meta-Analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.1287.

Objetivo:Evaluar la seguridad y la efectividad del taponamiento uterino para el manejo de la hemorragia post parto.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, estudios no aleatorios y series de caso. La búsqueda se actualizó el 31 de Agosto de 2019 abarcando preponderantemente, bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, POPLINE, LILACS/BIREME, African Index Medicus, Web of Science). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane para los ensayos clinicos controlados y con el instrumento ROBINS-I para los estudios no aleatorios.

Escenario clínico:Se incluyeron estudios realizados en países de altos, medianos y bajos ingresos, entre los cuales sobresalen: Alemania, Arabia Saudita, Bangladesh, China, Corea, Egipto, Estados Unidos, España, Finlandia, Francia, Grecia, Hong Kong, Italia, India, Japón, Mali, México, Nigeria, Pakistan, Reino Unido, Senegal, Singapur, Sierra Leona, Sudáfrica, Tanzania, Turquia, Uganda y Venezuela.

Participantes:La revisión incluyó estudios en donde se evaluó la efectividad del taponamiento uterino para el manejo de la hemorragia post parto en mujeres post cesárea o post parto vaginal. Se excluyeron estudios que analizaron el efecto del taponamiento uterino como parte de otra intervención (v.g. sutura hemostática B-Lynch más taponamiento uterino) o que informaron el uso del taponamiento para el manejo de la hemorragia obstétrica asociada con pérdida gestacional temprana (menor a las 20 semanas de gestación).

Intervención:Los estudios incluidos en esta revisión, se caracterizaron por implementar el uso de una amplia variedad de dispositivos. Se permitió el uso de balón de Bakri, Condón, sonda Foley, balón de Sengstaken-Blakemore, balón de Rusch, el sistema de taponamiento Belfort-Dildy y los balones ESM, El-Menia, BT-Caths, Ellavi, Linton-Nachlas, Metreurynters o Zhukovsky. Por su parte, el grupo asignado al brazo control (para los estudios aleatorios y no aleatorios), recibió tratamiento habitual.

Desenlaces Críticos Evaluados: Para este análisis los desenlaces críticos evaluados fueron: frecuencia de éxito terapéutico (definido como la proporción de pacientes en las cuales el sangrado se detuvo sin requerir cirugía o el uso de radiología intervencionista), mortalidad materna, requerimiento de histerectomía, uso de suturas hemostáticas, ligadura vasos arteriales, necesidad intervención quirúrgica adicional, pérdida sanguínea (en mililitros) y la estancia hospitalaria en días.(

Resultados: Se incluyeron diecinueve estudios con un tamaño de muestra total de 4.729 participantes. De los estudios recuperados, seis fueron ensayos clínicos controlados, uno un estudio de diseño cruzado, quince fueron estudios no aleatorios y 69 series de caso. Todos fueron ejecutados entre 1999 y 2018, sin que la revisión brinde claridad entorno a las fuentes de financiamiento. Los dispositivos más utilizados fueron el balón Bakri y el preservativo (44 estudios con el 49% y 18 estudios con el 20% respectivamente), seguido por el balón de Sengstaken-Blakemore (seis estudios), sonda Foley (cuatro estudios) y el balón de Rusch (cuatro estudios). Los sistemas de taponamiento Belfort-Dildy, ESM-UBT, El-Menia, BT-Caths, Ellavi, Linton-Nachlas, Metreurynters y Zhukovsky se utilizaron en un estudio. Cuatro estudios informaron el uso combinado de dispositivos.

Doce estudios incluyeron solo mujeres post parto vaginal, 15 incluyeron solo post cesárea y los estudios restantes, reclutaron mujeres con parto vaginal o con cesárea. En cuanto a las indicaciones para realizar el taponamiento, 22 estudios lo implementaron para el manejo de la atonía uterina, ocho para el tratamiento del sangrado por placenta previa y dos por placenta acreta. Once (12%) estudios no informaron la indicación por la cuál se utilizó el dispositivo y en los 47 estudios restantes (52%), se prescribió el taponamiento para el tratamiento de cualquier causa de hemorragia post parto (v.g. atonía uterina, placenta previa, acretismo, productos retenidos de la concepción, coagulopatía y trauma, entre otros).

En cuanto a los resultados, 90 estudios informaron el procentaje de éxito terapéutico, con frecuencia agrupada del 85.9% (IC del 95%, 83.9 a 87.9). La frecuencia de éxito quizás sea mayor, cuando se trata de hemorragia post parto por atonía uterina (87.1%; IC 95%, 84.1 a 89.9) o placenta previa (86.8%; IC 95%, 82.3 a 90.6), en tanto que quizás sea más baja, cuando el taponamiento se indica por acretismo placentario (66.7%; IC 95%, 49.4 a 81.9) o por retención de restos (76.8%; IC 95%, 65.3 a 86.5). El análisis de subgrupos, no reveló diferencias sustanciales acorde a la vía del parto (vaginal 87.1%; IC 95%, 84.1 a 89.8 versus cesárea 81.7%; IC 95%, 78.0 a 85.1%) o por tipo de aditamento (condón 90.4%; IC 95%, 87.7 a 92.8 versus balón Bakri 83.2%; 95 % CI, 80.5 a 85.8).

Dos ensayos clínicos aleatorios compararon el uso de taponamiento frente al manejo habitual en pacientes con atonía uterina luego de un parto vaginal. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en términos de la frecuencia de muerte materna (Razón de Riesgos (RR) 6.21, IC 95% 0.77 a 49.98), necesidad de histerectomía (RR 0.90, IC 95% 0.03 a 24.76), uso de suturas hemostáticas (RR 1.02, IC 95% 0.04 a 24.71) o ligadura vasos arteriales (RR 0.84, IC 95% 0.25 a 2.83). Finalmente, tres estudios no aleatorios realizados en Arabia Saudita y Egipto evaluaron la efectividad del taponamiento uterino en mujeres con hemorragia secundaria a placenta previa durante el parto por cesárea. El taponamiento uterino quizás reduce la necesidad intervención quirúrgica adicional (RR 0.44, IC 95% 0.28 a 0.71), el requerimiento de histerectomía (RR 0.34, IC 95% 0.12 a 0.96), la pérdida sanguínea (Diferencia de Medias (DM) -321 mililitros, IC 95% -188 a 454) y la estancia hospitalaria (DM -0.9 días, IC 95% -0.6 a -1.2).

Calidad de la Evidencia:La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las caracteristicas de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios aleatorios presentan muy serias limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, al igual que para el dominio datos incompletos, lo que los hace susceptibles al sesgo de desempeño y desgaste4,5. En cuanto a los estudios no aleatorios, estos poseen imitaciones muy críticas para los dominios confusión, selección de los participantes, clasificación de la intervención y desviación de la intervención asignada. Finalmente, también preocupa muy seriamente la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Aspecto clave que puede llevar a no encontrar diferencias en donde de hecho, si las hay. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, el uso de taponamiento uterino quizás tenga un porcentaje de éxito terapéutico cercano al 85%, sin dicho procentaje se modifique acorde a la vía del parto (vaginal versus cesárea) o por tipo de aditamento (condón versus balón Bakri). En pacientes post cesárea con hemorragia secundaria a placenta previa, quizás el taponamiento uterino reduce la necesidad intervención quirúrgica adicional, el requerimiento de histerectomía, la pérdida sanguínea y la estancia hospitalaria.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A, Suarez-Rebling D, Eckardt M, Theron G, Burke TF, Uterine Balloon Tamponade for the Treatment of Postpartum Hemorrhage: a Systematic Review and Meta-Analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.1287.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.