Quantitative Blood Loss in Obstetric Hemorrhage: ACOG COMMITTEE OPINION SUMMARY, Number 794. – Clic aquí para leer más

Abstrac

Pérdida cuantitativa de sangre en hemorragia obstétrica

La hemorragia posparto causa aproximadamente el 11% de las muertes maternas en los Estados Unidos y es la principal causa de muerte que ocurre el día del nacimiento. Es importante destacar que el 54-93% de las muertes maternas debidas a hemorragia obstétrica pueden prevenirse. Los estudios que han evaluado los factores asociados con la identificación y el tratamiento de la hemorragia posparto han encontrado que la estimación imprecisa del proveedor de atención médica de la pérdida de sangre real durante el nacimiento y el período posparto inmediato es una causa principal de respuesta tardía a la hemorragia. Aunque los datos actuales no respaldan ningún método para cuantificar la pérdida de sangre como superior a otro, la cuantificación de la pérdida de sangre, como el uso de campos graduados o pesaje, proporciona una evaluación más precisa de la pérdida de sangre real que la estimación visual; sin embargo, no se ha demostrado la efectividad de la medición cuantitativa de la pérdida de sangre en los resultados clínicos. La implementación exitosa del paquete de hemorragia obstétrica se asocia con mejores medidas de resultado relacionadas con la hemorragia obstétrica. Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar mejor el efecto particular de la medición cuantitativa de la pérdida de sangre en la reducción de la morbilidad asociada a la hemorragia materna en los Estados Unidos.

Recomendaciones y Conclusiones

El The American College of Obstetricians and Gynecologists hace las siguientes recomendaciones y conclusiones:
• Los métodos cuantitativos para medir la pérdida de sangre obstétrica han demostrado ser más precisos que la estimación visual para determinar la pérdida de sangre obstétrica.
• Los estudios que han comparado la estimación visual con la medición cuantitativa han encontrado que es más probable que la estimación visual subestime la pérdida de sangre real cuando los volúmenes son altos y sobreestime cuando los volúmenes son bajos.
• Aunque la medición cuantitativa es más precisa que la estimación visual para identificar la pérdida de sangre obstétrica, no se ha demostrado la efectividad de la medición cuantitativa de la pérdida de sangre en los resultados clínicos.
• La implementación de la evaluación cuantitativa de la pérdida de sangre incluye los siguientes dos ítems: 1) uso de medición directa de la pérdida de sangre obstétrica (pérdida de sangre cuantitativa) y 2) protocolos para recolectar e informar un registro acumulativo de pérdida de sangre después del parto.
• Los protocolos interprofesionales para la evaluación de la pérdida de sangre, incluida la evaluación cuantitativa, tanto para partos vaginales como para cesáreas, son mejor desarrollados por un equipo multidisciplinario.
• La implementación exitosa del paquete de hemorragia obstétrica se asocia con mejores medidas de resultado relacionadas con la hemorragia obstétrica. Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar mejor el efecto particular de la medición cuantitativa de la pérdida de sangre en la reducción de la morbilidad asociada a la hemorragia materna en los Estados Unidos.

ACOG Practice Bulletin de octubre de 2019

(ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: Este Boletín de Prácticas se actualiza según se resalta para reflejar la orden de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) de detener la venta de productos de malla sintética transvaginal para la reparación del prolapso de órganos pélvicos)

Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. – Clic aquí para leer más

Abstract

Prolapso de Órgano Pélvico

El prolapso de órgano pélvico (POP) es una afección benigna común en las mujeres. En muchas mujeres puede causar abultamiento y presión vaginal, disfunción miccional, disfunción defecatoria y disfunción sexual, que pueden afectar negativamente la calidad de vida. Las mujeres en los Estados Unidos tienen un 13% de riesgo, durante su vida, de someterse a una cirugía por POP. Aunque el POP puede ocurrir en mujeres más jóvenes, la incidencia máxima de los síntomas de POP está en mujeres de 70 a 79 años. Dado el envejecimiento de la población en los Estados Unidos, se anticipa que para 2050 el número de mujeres que experimentan POP aumentará en aproximadamente un 50%. El propósito de este documento conjunto del American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Urogynecologic Society, es revisar la información sobre la comprensión actual del POP en las mujeres y esbozar pautas para el diagnóstico y el manejo que sean consistentes con la mejor evidencia científica disponible.

Definición

El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de uno o más aspectos de la vagina y el útero: la pared vaginal anterior, la pared vaginal posterior, el útero (cuello uterino) o el ápice de la vagina (bóveda vaginal o cicatriz del manguito después de la histerectomía) (4). Esto permite que los órganos cercanos se hernien en el espacio vaginal, lo que comúnmente se conoce como cistocele, rectocele o enterocele. El descenso leve de los órganos pélvicos es común y no debe considerarse patológico. El prolapso de los órganos pélvicos solo debe considerarse un problema si está causando síntomas de prolapso (es decir, presión con o sin una protuberancia) o disfunción sexual o si está alterando la función normal del tracto urinario inferior o del intestino. El prolapso de los órganos pélvicos se puede definir utilizando síntomas informados por el paciente o hallazgos del examen físico (es decir, protuberancia vaginal que sobresale hacia o más allá del himen). La mayoría de las mujeres sienten síntomas de POP cuando el borde del descenso alcanza 0.5 cm distal al anillo himeneal (5).

69th ACOG Annual Clinical and Cientific Meeting, a realizarse en Seattle, Washington, April 24 al 27, 2020. The Ritz Carlton Orlando, Grande Lakes.

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Ginecología

Armour M, Ee CC, Naidoo D, Ayati Z, Chalmers KJ, Steel KA, de Manincor MJ, Delshad E. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD004142. DOI: 10.1002/14651858.CD004142.pub4.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de prescribir actividad física para el manejo de las mujeres con dismenorrea primaria.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó al 25 de Julio de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad; CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, AMED, CINAHL y LILACS) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris, resúmenes de conferencia. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron estudios realizados en países de altos, medianos y bajos ingresos tales como Corea, Egipto, EU, India, Iran y Nueva Zelanda.

Participantes: Se incluyeron mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años), con diagnóstico de dismenorrea primaria (sin patología pélvica documentada por examen pélvico, ecografía o laparoscopia), con dolor persistente (tres o más meses de duración) moderado a severo. Se consideró dolor moderado a severo, como aquel que afecta las actividades diarias o que tiene un puntaje mayor a 40 milímteros (mm) en una escala visual analáloga (VAS) de 100 mm. Por su parte, se excluyeron estudios que reclutaran participantes con ciclos menstruales irregulares o cuya dismenorrea estuviese asociada al uso del dispositivo intrauterino.

Intervención: Los ensayos clínicos incluidos en este análisis, se caracterizaron por implementar un programa de estiramiento, fortalecimiento del núcleo, yoga o ejercicio aeróbico de alta o baja intensidad. Ninguno de los estudios incluidos utilizó entrenamiento con resistencia. La frecuencia de la intervención varió significativamente entre los estudios y abarcó de una a siete veces por semana, con una duración por sesión de 10 a 60 minutos para un total de 12 a 72 sesiones. La actividad física se redujo en intensidad o se descontinuó durante el periodo menstrual. Por su parte, el grupo asignado al brazo control, no recibió intervención.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la intensidad del dolor menstrual (por escala visual análoga o cualquier otra escala numérica); la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia; la intensidad de los síntomas menstruales (medido con el cuestionario de angustia menstrual de Moos) y el impacto de la intervención sobre la calidad de vida (cuestionario SF-12).

Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se recuperaron nueve estudios con un tamaño de muestra total de 632 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1985 y 2019, siendo financiados predominantemente por becas de investigación de universidades o de organizaciones no gubernamentales; ningún ensayo clínico reportó como fuente de financiación alguna con potenciales conflictos de interés. En su mayoría, las participantes fueron reclutadas en centros educativos (universidad o escuela secundaria) a excepción de un estudio que incluyó pacientes provenientes de un entorno hospitalario. En cuanto a sus características basales, el rango promedio de edad para las mujeres fue de 15 a 25 años, sin que la revisión aporte mayor detalle de la población objeto de estudio. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a no tratamiento, la actividad física podría ser efectiva a la hora de reducir la intensidad del dolor menstrual (Diferencia de Medias Estandarizadas (DME) -1.86 puntos, IC 95% -1.66 a -2.06) y la intensidad de los síntomas menstruales (Diferencia de Medias (DM) -33.16 puntos, IC 95% -25.87 a -40.45), incrementando los puntajes de calidad de vida para los dominios esfera mental y física (DM 4.17 puntos, IC 95% 1.71 a 6.62). No se reportaron eventos adversos al interior de los grupos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y de los estudios incluidos en la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que aminoran nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan serias limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los desenlaces lo que hace a los estudios susceptibles al sesgo de desempeño y detección4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados y la heterogenidad sustancial latente al interior de los estadísticos I2 y Chi2 5,6 lo que en otras palabras significa que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a no tratamiento, la prescripción de actividad física en pacientes con dismenorrea primaria, quizás reduzca la intensidad del dolor y de los síntomas menstruales, incrementando la calidad de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Armour M, Ee CC, Naidoo D, Ayati Z, Chalmers KJ, Steel KA, de Manincor MJ, Delshad E. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD004142. DOI: 10.1002/14651858.CD004142.pub4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Obstetricia

Seguridad y efectividad del parto temprano programado frente al manejo expectante, en mujeres con pre-eclampsia sin criterios de severidad y gestación mayor a 34 semanas1.
Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME, Hunter R, Hardy P, Juszczak E, et al. PHOENIX Study Group. Planned early delivery or expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1181-1190. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31963-4.

Objetivo:Comparar la seguridad y la efectividad de una política de parto temprano programado frente al manejo expectante, en mujeres con pre-eclampsia sin criterios de severidad y gestación mayor 34 semanas.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico, no enmascarado. La secuencia aleatoria se generó por computador, implementando un algoritmo de minimización probabilístico para garantizar un equilibrio entre los grupos y se instauró ocultamiento de la asignación por medio de un paquete estadístico virtual. Dada la naturaleza de la intervención no fue factible enmascarar a las participantes, a los profesionales ni al evaluador de los desenlaces. El grupo de expertos en estadística, tampoco fueron enmascarados a la asignación. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de investigación del Centro-Sur de Hampshire B y todos los participantes proporcionaron su consentimiento para participar en el estudio.

Escenario clínico: Las gestantes fueron reclutadas en 46 unidades de maternidad localizadas en Inglaterra y Gales, entre el 29 de septiembre de 2014 y 10 de diciembre de 2018. El estudio fue financiado por el Programa de Evaluación de Tecnología de Salud del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR).

Participantes: Se incluyeron mujeres de 18 años con gestación de 34 a 37 semanas con diagnóstico de pre-eclampsia o pre-eclampsia sobreimpuesta (según lo definido por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo), con feto viable único o múltiple (embarazo gemelar bicorial biamniótico) que pudiesen otorgar consentimiento por escrito. No se consideró como criterio de exclusión la existencia de comorbilidades (hipertensión o diabetes preexistente) o el antecedente de cesárea previa. El único criterio de exclusión para la participación en el estudio, fue la decisión de finalizar el embarazo dentro de las próximas 48 horas por la presencia de pre-eclampsia severa.

Intervención: Las participantes asignadas al grupo de parto programado fueron objeto de inducción, a menos que hubiese una indicación específica de cesárea. Por su parte, el manejo expectante incluyó el parto a las 37 semanas completas de gestación o antes, según el criterio clínico del médico tratante. Dicho criterio, se basó en la presencia de hipertensión arterial no controlada, evidencia de compromiso orgánico materno, alteración en el medio ambiente fetal o eclampsia. La decisión sobre el método de inducción y el uso de corticosteroides, se dejó a discreción del médico tratante.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El desenlace crítico evaluado, fue la incidencia de morbimortalidad materna y fetal compuesta. Se consideró morbimortalidad materna compuesta como la presencia de muerte materna; presión arterial sistólica igual o mayor a 160 mmHg (en cualquier ocasión); compromiso de sistema nervioso central (eclampsia, Glasgow <13, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, ceguera cortical o desprendimiento de retina o encefalopatía posterior reversible); disfunción cardiorrespiratoria (soporte inotrópico positivo, infusión de un tercer fármaco antihipertensivo parenteral, isquemia o infarto de miocardio, saturación periférica de oxígeno <90%, fracción ≥50% de oxígeno inspirado durante >1 hora, intubación [que no sea para cesárea], o edema pulmonar); alteración hematológica (transfusión de cualquier producto sanguíneo o recuento de plaquetas 150 μmol/L sin enfermedad renal preexistente], insuficiencia renal aguda [creatinina >200 μmol/L con enfermedad renal preexistente], diálisis); o desprendimiento placentario. Por su parte, el resultado perinatal primario fue la combinación de muerte neonatal dentro de los 7 días posteriores al parto, muerte perinatal o ingresos a la unidad neonatal antes del alta hospitalaria. (

Resultados: Durante el período a estudio, 4.498 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 901 de ellas, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 450 gestantes fueron aleatorizadas al brazo de parto temprano programado y 451 al grupo de manejo expectante. No obstante, 120 (26%) mujeres asignadas al brazo de manejo temprano, finalizaron su gestación luego de 48 horas y tan solo dos (0.4%) en el brazo asignado a manejo expectante, culminaron su embarazo antes de las 37 semanas sin indicación aparente. La edad promedio de las participantes fue de 30 años y en su mayoría, se trató de gestantes de raza blanca (70%), nulíparas (57%), con feto único (95%) con una edad gestacional de ingreso promedio de 35 semanas. Algunas participantes pertenecían a los sectores económicos más deprimidos de la ciudad (38%), tenían antecedente de cesárea (40%) o de hipertensión arterial crónica (11%), enfermedad renal (1%) o diabetes pregestacional (6%).

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al manejo expectante, la implementación de una política de parto temprano programado podría reducir la incidencia de morbimortalidad materna (Riesgo Relativo (RR) 0.86; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.79 a 0.94) a expensas de una mayor frecuencia de morbimortalidad neonatal (RR 1.26; IC 95% 1.08 a 1.47). Hubo un número similar de eventos adversos graves al interior de los grupos: nueve en el brazo de parto temprano programado, frente a doce en el grupo de manejo expectante. Dos eventos adversos graves en cada grupo fueron considerados como posiblemente relacionados con la asignación a cada grupo; se consideró un evento adverso grave probablemente relacionado con la intervención en el grupo de tratamiento expectante. Todos los demás eventos adversos graves fueron catalogados como no relacionados con la intervención. Ocurrió una muerte materna en el grupo de manejo expectante, en una mujer con algunas comorbilidades médicas (el ensayo clínico no brinda mayor claridad al respecto) quien colapsó inesperadamente al quinto día del puerperio; esta muerte se consideró no relacionada con la asignación del ensayo.

Calidad de la Evidencia: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Finalmente, en virtud de que el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido (ISRCTN01879376) y que aparentemente no “otro riesgo de sesgo” relacionados con el auspicio comercial, hacen poco factible la presencia del sesgo de reporte selectivo y de otras amenazas a la validez4. No obstante, el estudio tiene una falencia sustancial; en virtud de la naturaleza de la intervención, no fue factible instaurar un método apropiado para enmascarar a las participantes, al personal y al evaluador de los desenlaces, hace al estudio proclive a la presencia de sesgo de desempeño y de detección4,5. También preocupa muy seriamente la magnitud de las pérdidas al seguimiento y la amplitud de los intervalos de confianza. Aspectos señalados que hacen al estudio susceptible al sesgo de desgaste y a serias falencias en términos de precisión4,5. De esta forma, con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de muy baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente a manejo expectante, la implementación de una política de parto temprano programado en mujeres con pre-eclampsia sin criterios de severidad y gestación mayor 34 semanas, podría reducir la incidencia de morbimortalidad materna a costa de una mayor frecuencia de morbimortalidad neonatal. No se encontraron diferencias entre los grupos, en cuanto a la frecuencia de eventos adversos serios.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME, Hunter R, Hardy P, Juszczak E, et al. PHOENIX Study Group. Planned early delivery or expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1181-1190. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31963-4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.