Obstetricia

Impacto de la actividad física ocupacional, sobre el resultado perinatal1.
Cai C, Vandermeer B, Khurana R, Nerenberg K, Featherstone R, Sebastianski M, Davenport MH, The impact of occupational activities during pregnancy on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.08.059.

Objetivo:Explorar el impacto que posee la actividad física ocupacional demandante, sobre los desenlaces perinatales.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios observacionales tipo cohorte, casos y controles y estudios de corte transversal, ante la ausencia de ensayos clinicos controlados. La búsqueda se actualizó al 15 de Marzo de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos y de las revisiones sistemáticas identificadas y se utilizó como fuente de literatura gris, resúmenes de conferencia identificadas a través de la pesquisa en la plataforma Science Citation Index Expanded and Conference Proceedings Citation. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. El riesgo de sesgo para cada estudio se evaluó utilizando los dominios sugeridos por la herramienta Joanna Briggs Institute.

Escenario clínico: Los estudios incluidos se realizaron en países de altos o medianos ingresos, dentro de los cuales sobresalen: Canadá, China, Corea del Sur, Dinamarca, Egipto, España, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Guatemala, Irán, Irlanda, , Italia, México, Lituania, Noruega, Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, Republica de Benín, Suecia y Tailandia.

Participantes: Mujeres que a cualquier edad gestacional desarrollaran una actividad física ocupacional demandante, como parte de un trabajo remunerado.

Exposición: Las exposiciones evaluadas al interior de los estudios fueron el levantamiento de alta intensidad (mayor o igual a 11 kilogramos (kg) a la vez); bipedestación prolongada (mayor a 4 horas por día); caminata prolongada (duración mayor a 4 horas diarias) y flexión prolongada (trabajar agachado más de 1 hora diaria). Por su parte, el grupo control estuvo integrado por gestantes con trabajo renumerado sin un componente de exigencia física.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que desarrollaron parto pretérmino (< 37 semanas completas de gestación); bajo peso al nacer (

Resultados: La revisión incluyó 80 estudios; de estos, 26 fueron cohortes prospectivas, 25 de corte transversal y 29 con diseño de casos y controles, para un total de 853.149 participantes; todos estudios fueron desarrollados entre 1973 y 2015. Es importante mencionar que 15 estudios examinaron grupos ocupaciones específicos, incluyendo enfermeras, parteras, personal de limpieza, asistentes de vuelo, cosmetólogas, personal militar, trabajadoras hospitalarias y trabajadoras de la industria. 65 estudios evaluaron “población general”. El 40% de los estudios incluyeron «mujeres empleadas remuneradas» independientemente de la carga horaria semanal y del tipo de trabajo, en tanto que, un 25% de los estudios reclutaron participantes con jornadas específicas de trabajo como por ejemplo, mayor a 8 horas al día, más de 15 horas a la semana o con más de 3 meses de trabajo durante la gestación).

Todos los estudios, excepto uno, evaluaron la exposición ocupacional a partir de auto-reportes realizados por las gestantes. Trece estudios verificaron la presencia de los desenalces de interés por medio de entrevista estructurada en tanto que 70 de ellos, implementaron un método objetivo como la revisión de registros médicos, informes hospitalarios o certificados de nacimiento. Cuando se comparó frente a trabajo renumerado sin componente de exigencia física, el levantamiento de alta intensidad quizá no incrementa la frecuencia de parto pretérmino (Razón de Oportunidades (OR) 1.12; Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.97 a 1.29), pequeño para la edad gestacional (OR 1.10; IC 95% 0.99 a 1.23) o de bajo peso al nacer (OR 1.58; IC 95% 0.98 a 2.57), pero si de aborto espontáneo (OR 1.31; IC 95% 1.08 a 1.58) o de pre-eclampsia (OR 1.35; IC 95% 1.07 a 1.71). Por otra parte, cuando se trató de bipedestación prolongada, evidencia de muy baja calidad sugiere que, esta exposición quizás incremente la incidencia de parto pretérmino (OR 1.11, IC 95% 1.02 a 1.22) y de pequeño para la edad gestacional (OR 1.17; IC 95% 1.01 a 1.35), sin que esto se vea reflejado en una mayor o menor frecuencia de aborto espontáneo (OR 1.06; IC 95% 0.92 a 1.22), pre-eclampsia (OR 0.95; IC 95% 0.58 a 1.55) o de bajo peso al nacer (OR1.16; IC 95% 0.97 a 1.38).

Cuando se comparó frente a trabajo renumerado sin componente de exigencia física, la actividad física ocupacional con componente de caminata prolongada, quizás incremente la proporción de gestantes con feto pequeño para la edad gestacional (OR 1.21; IC 95% 1.06 a 1.39) sin que esto tal vez se acompañe de una mayor o menor frecuencia de parto pretérmino (OR 1.03; IC 95% 0.87 a 1.21) o de pre-eclampsia (OR 0.70; IC 95% 0.46 a 1.08). Finalmente, cuando la exposición fue actividad física ocupacional con flexión prolongada, evidencia de muy baja calidad sugiere que, esta exposición quizás incremente la incidencia de pre-eclampsia (OR1.51; IC 95% 1.09 a 2.08) sin que esto se acompañe de una mayor o menor frecuencia de parto pretérmino (OR 1.07; IC 95% 0.75 a 1.51), aborto espontáneo (OR 1.32; IC 95% 0.82 a 2.12) o feto pequeño para la edad gestacional (OR 1.16, IC 95% 0.67 a 2.01).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y la evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee considerables falencias que menguan nuestra confianza en el efecto4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan muy serias limitaciones en los dominios “sesgos debido a confusión”, “selección de los participantes” y “clasificación de la intervención”6. Por otra parte, también preocupa seriamente la heterogeneidad entre los resultados, latente en valores observados para el estadístico I2, la diferencia entre los estimadores puntuales, la sobreposición de los estudios incluidos y el valor de p para la prueba de Chi2. Finalmente, también llama poderosamente la atención, la asimetría visual en el gráfico de embudo para algunos resultados, lo que sugiere la presencia de sesgo de publicación5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a trabajo renumerado sin un componente de exigencia física, la actividad física ocupacional demandante quizas incremente la frecuencia de resultados perinatales adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Cai C, Vandermeer B, Khurana R, Nerenberg K, Featherstone R, Sebastianski M, Davenport MH, The impact of occupational activities during pregnancy on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.08.059.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
6. Sterne JAC, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, Henry D, Altman DG, Ansari MT, Boutron I, Carpenter JR, Chan AW, Churchill R, Deeks JJ, Hróbjartsson A, Kirkham J, Jüni P, Loke YK, Pigott TD, Ramsay CR, Regidor D, Rothstein HR, Sandhu L, Santaguida PL, Schünemann HJ, Shea B, Shrier I, Tugwell P, Turner L, Valentine JC, Waddington H, Waters E, Wells GA, Whiting PF, Higgins JPT. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomized studies of interventions. BMJ 2016; 355; i4919.

Ginecología

Uso de dispositivo intrauterino y el riesgo de cáncer de ovario1.
Wheeler LJ, Desanto K, Teal SB, Sheeder J, Guntupalli SR. Intrauterine Device Use and Ovarian Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2019 Oct;134(4):791-800. doi: 10.1097/AOG.0000000000003463(1).

Objetivo: Explorar la asociación entre el uso del dispositivo intrauterino (DIU) y el riesgo de desarrollar cáncer de ovario.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios observacionales tipo cohorte y casos y controles, ante la ausencia de ensayos clinicos controlados. La búsqueda se actualizó en Junio de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov). La pesquisa se expandió a fuentes de literatura gris, mediante la tamización en la base de datos Web of Science Core Collection y Google Scholar, que recuperan resúmenes de conferencias, al tiempo que exploran bases de datos regionales. La revisión sistemática no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios fue realizada por un autor y solo en caso de duda, se contó con el concepto de un segundo evaluador. La extracción de los datos y el análisis de la información se realizó independientemente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso; sin que se implementara el uso de una herramienta para la evaluación del riesgo de sesgo para los estudios recuperados.

Escenario clínico: Se incluyeron estudios realizados en países de altos o medianos ingresos, dentro de los cuales sobresalen: China, Estados Unidos, Italia, México, Noruega, Reino Unido, Taiwan y Vietnam.

Participantes: Se incluyeron estudios que evaluaron como exposición, el uso del DIU y que reportaran como desenlace de interés el desarrollo ulterior de cáncer de ovario. Se excluyeron reporte de casos, artículos de revisión o cualquier otro estudio que analizara como exposición, el uso del DIU en paciente post menopáusica. Los autores documentaron las covariables por las cuales se ajustó la asociación de interés.

Exposición: La exposición consistió en el uso de cualquier dispositivo intrauterino con fines anticonceptivos, independientemente del tipo (cobre, acero o liberador de levonorgestrel) o periodo de duración.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El desenlace crítico evaluado fue la proporción de pacientes que desarrollaron cáncer de ovario sin importar el tipo histológico. Para probar la robustez de las conclusiones, los autores meta-analizaron el efecto de la exposición a partir de los estimadores crudos y ajustados.

Resultados: Se recuperaron once estudios (nueve casos y controles y dos estudios de cohorte) con un tamaño de muestra de 188.167 participantes, los cuales fueron ejecutados entre 1978 y 2007. Todos los estudios tuvieron como fuente primaria de información los registros electrónicos hospitalarios o comunitarios, al tiempo que, durante el análisis, ajustaron la asociación de interés por la presencia de covariables tales como edad, paridad, índice de masa corporal, esterilización quirúrgica, estado post menopáusico e historia familiar de cáncer. Otras variables contempladas en el modelamiento matemático fueron estrato socio económico, nivel educativo,edad de la menarquia, raza, estado civil, índice ovulatorio, tabaquismo, diabetes, hipertensión, actividad física e ingresos mensuales.

Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a su no uso, las pacientes que han utilizado o que se encuentra utilizando el dispositivo intrauterino, quizás tiene una menor frecuencia de cáncer de ovario (Razón de Oportunidades (OR) 0.68; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.62 a 0.75). Conclusión que permaneció robusta, cuando se realizó análisis de subgrupos acorde al diseño metodológico seleccionado (OR 0.68; IC 95% 0.55 a 0.85 para estudios de casos y controles; OR 0.66; IC 95% 0.62 a 0.75 para estudios de cohorte) o cuando se utilizó estimadores ajustados por covariables (Razón de Oportunidad Ajustada (ORa) 0.85; IC 95% 0.76 a 0.95).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda apropiada de la literatura, la extracción de los datos fue por duplicado y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee varias limitaciones que aminoran nuestra confianza en el efecto4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan muy serias limitaciones en los dominios “sesgos debido a confusión”, “selección de los participantes” y “clasificación de la intervención”6. Por otra parte, también preocupa seriamente la heterogeneidad entre los resultados, latente en valores observados para el estadístico I2, la diferencia entre los estimadores puntuales, la sobreposición de los estudios incluidos y el valor de p para la prueba de Chi2. Finalmente, también llama poderosamente la atención, la asimetría visual en el gráfico de embudo, lo que sugiere la presencia de sesgo de publicación5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad5.

Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a su no uso, las pacientes que han utilizado o que se encuentra utilizando el dispositivo intrauterino, quizás tienen una menor frecuencia de cáncer de ovario.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Wheeler LJ, Desanto K, Teal SB, Sheeder J, Guntupalli SR. Intrauterine Device Use and Ovarian Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2019 Oct;134(4):791-800. doi: 10.1097/AOG.0000000000003463(1).
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
6. Sterne JAC, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, Henry D, Altman DG, Ansari MT, Boutron I, Carpenter JR, Chan AW, Churchill R, Deeks JJ, Hróbjartsson A, Kirkham J, Jüni P, Loke YK, Pigott TD, Ramsay CR, Regidor D, Rothstein HR, Sandhu L, Santaguida PL, Schünemann HJ, Shea B, Shrier I, Tugwell P, Turner L, Valentine JC, Waddington H, Waters E, Wells GA, Whiting PF, Higgins JPT. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomized studies of interventions. BMJ 2016; 355; i4919.

Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 213. – Clic aquí para leer más

Abstract

La disfunción sexual femenina abarca diversas afecciones que se caracterizan por angustia personal reportada en una o más de las siguientes áreas: deseo, excitación, orgasmo o dolor. ( 1 ) Aunque la disfunción sexual femenina es relativamente prevalente, es poco probable que las mujeres la discutan con sus proveedores de atención médica a menos que se les solicite ( 2), y muchos proveedores de atención médica se sienten incómodos al preguntar por una variedad de razones, incluida la falta de conocimiento y capacitación adecuados en diagnóstico y manejo, tiempo clínico inadecuado para abordar el problema y una subestimación de la prevalencia (2). El propósito de este documento es proporcionar una visión general de la disfunción sexual femenina, esbozar criterios actualizados para el diagnóstico y discutir las estrategias de manejo actualmente recomendadas basadas en la mejor evidencia disponible.

Antecedentes

Aproximadamente el 43% de las mujeres estadounidenses informan haber experimentado problemas sexuales, y el 12% considera que este problema es tan molesto que provoca angustia personal ( 3 ). La prevalencia de la angustia sexual femenina aumenta hasta la mediana edad, de aproximadamente el 10% entre las mujeres de 18 a 44 años a un pico del 15% entre las mujeres de 45 a 64 años, y luego disminuye nuevamente en la edad avanzada a aproximadamente el 9% entre las mujeres de edad. 65–85 años (3). Algunas de las etiologías y factores de riesgo más comunes para la disfunción sexual se enumeran en el Cuadro 1.

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