Ginecología

Seguridad y efectividad del uso baja presión de CO2 (8mmHg) durante la histerectomía laparoscópica realizada por patología uterina benigna1.
Radosa JC, Radosa MP, Schweitzer PA, Radosa CG, Stotz L, Hamza A, et al. Impact of different intraoperative CO(2) pressure levels (8 and 15 mmHg) during laparoscopic hysterectomy performed due to benign uterine pathologies on postoperative pain and arterial pCO(2) : a prospective randomised controlled clinical trial. BJOG. 2019 Sep;126(10):1276-1285. doi: 10.1111/1471-0528.15826.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de dos diferentes presiones de CO2 (8 versus 15 mmHg) durante la histerectomía laparoscópica realizada por patología uterina benigna.

Diseño: Ensayo clínico controlado. La secuencia aleatoria se generó por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar al personal. No obstante, se enmascaró a los participantes y al profesional a cargo de evaluar la presencia de los desenlaces. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Saarland y patrocinado por el fondo de investigación de esta misma institución (registro No. HOMFOR2016 T201000789). Todos los participantes proporcionaron su consentimiento para participar en el estudio.

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas al interior del Departamento de Ginecología y Obstétrica del Hospital Universitario de Saarland entre el 01 de marzo de 2016 y el 30 de noviembre de 2017.

Participantes: Se incluyeron pacientes que otorgaron su consentimiento para hacer parte del estudio, quienes fueron programadas para histerectomía por laparoscopia por una indicación benigna. Por su parte, solo se excluyeron participantes con registro incompleto de la información; mujeres que requirieron un procedimiento quirúrgico diferente o adicional al programado o con resultado histológico compatible con patología maligna.

Intervención: La histerectomía fue realizada por cuatro profesionales adscritos al departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Saarland, Homburg (Alemania); todas las pacientes recibieron antibiótico profiláctico (acetil cefuroxime 1.5 gramos [gr]) previo a la intervención y una vez finalizó el procedimiento, fueron objeto de cateterismo para drenaje gástrico y vesical hasta el siguiente día del posoperatorio. Adicionalmente, se prescribió heparina de bajo peso molecular como estrategia de tromboprofilaxis.
Como parte de un abordaje anestésico estandarizado, todas las pacientes recibieron anestesia general, con manejo de la vía aérea facilitado por tubo endotraqueal. La inducción intravenosa, se realizó con fentanil (0.01 microgramos [μg]/ kilogramo [kg] de peso) y propofol al 1% (1 a 2 miligramos [mg]/kg de peso) junto a atracurium (0.3 a 0.5 mg/kg), con mantenimiento a base de desflurano más remifentanil (0.2 a 0.5 μg/kg por kilogramo de peso). La ventilación fue controlada con estrategia de presión-ajustada, buscando mantener un volumen corriente de 6 a 8 mililitros (ml) por kilogramo de peso; junto a una frecuencia respiratoria de 14 a 16 respiraciones por minutos, razón inspiración/expiración de 1-1.5, presión inspiratoria de 18 a 20 milímetros de mercurio (mmHg) para una presión final de volumen corriente de CO2 de 34 a 36 mmHg. Se permitió el uso de ondansetron (4 mg) o de dexametasona (4mg) como medicamento profiláctico de la náusea.
Por otra parte, se realizó histerectomía laparoscopia total o histerectomía supra cervical con la paciente en posición de Trendelemburg a 30 grados utilizando una técnica de cuatro puertos; el CO2 se insufló a través de una aguja de Veress de 2.1 milímetros (mm) a temperatura de 19 a 21 grados centígrados con 0% de humedad relativa. Luego de generar el neumoperitoneo, un trocar óptico de 0 grados de 10 mm se insertó en el abdomen a través del ombligo, para luego proceder a colocar tres trócares de trabajo de 5 mm. Durante le procedimiento, se permitió que el cirujano incrementara la presión de CO2 siempre que considerara que la cirugía no podría realizarse con la presión asignada. Finalmente, para el manejo del dolor post quirúrgico, se prescribió metamizol intravenoso (IV) a dosis de 1 gr diluido en 100 ml de cloruro de sodio al 0.9% cada 6 horas durante el día de la intervención y dentro de las primeras 24 horas post operatorias. La primera dosis de analgesia, se administró 60 minutos luego de la llegada de la paciente a la sala de recuperación y siempre que fue necesario se utilizó analgesia de rescate a base de piritramida a dosis de 7.5 mg IV cada 6 horas.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la intensidad del dolor abdominal durante las primeras 24 y 48 horas (evaluado con escala visual análoga de 0 a 10); el requerimiento de analagesia de rescate; la concentración arterial de CO2 en mmHg (evaluado mediante la aplicación en el pabellón auricular de un sistema trasncutáneo) durante las primeras seis hora luego de la intervención; la incidencia de complicaciones intraoperatorias (v.g. lesión vesical, intestinal, ureteral) y finalmente, la duración del procedimiento.

Resultados: Durante el período a estudio, 221 mujeres fueron potenciales candidatas, pero tan solo 207 de ellas, aceptaron participar y cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 102 pacientes fueron aleatorizadas al brazo de baja presión (8mmHg) y 105 al grupo control (15mmHg). No obstante, dos pacientes en el grupo de baja presión y cuatro en el brazo de presión estándar, requirieron un procedimiento adicional no planeado, siendo excluidas del estudio. De la misma manera, nueve pacientes en el grupo experimental (8mmHg) y 14 pacientes en el grupo de alta presión (15mmHg) fueron excluidas del análisis, por datos incompletos. De esta forma, los resultados pudieron ser comparados en 87 pacientes del grupo de baja presión y en 91 participantes para el grupo de presión estándar.

La edad promedio de las participantes fue de 50 años y en su mayoría, se trató de mujeres en sobrepeso, con bajo riesgo anestésico (98% ASA 1 o 2), no fumadoras (75%) y cuya indicación del procedimiento fue la presencia de leiomiomas uterinos sintomáticos (60%) o endometriosis (27%). En el 48% de las pacientes se optó por la histerectomía laparoscópica total, en tanto que en el porcentaje restante, se eligió histerectomía supra cervical por laparoscopia.
A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente a presión estándar (15mmHg), el uso de baja presión (8mmHg) quizás sea una intervención efectiva a la hora de reducir la intensidad del dolor abdominal (4 puntos promedio en grupo presión habitual versus 1 punto para el brazo de baja presión; p < 0.01 y 2 puntos promedio para el grupo presión habitual frente a 1 punto para el brazo de baja presión, p < 0.01 durante las primeras 24 y 48 horas respectivamente), el requerimiento de analgesia de rescate (5 dosis en promedio para el grupo presión habitual versus 1 dosis en promedio para el brazo de baja presión; p < 0.01) y la concentración arterial de CO2 (40.3 mmHg en promedio para el grupo presión habitual frente a 37.8 mmHg en promedio para el brazo de baja presión; p < 0.01), sin incrementar el procentaje de complicaciones durante la intervención quirúrgica (p 0.15) o la duración del procedimiento (120 minutos promedio para el brazo de presión habitual versus 95 minutos para el grupo de baja presión; p 0.1). Los intervalos de confianza para los resultados, no fueron proporcionados por los autores de la publicación.

Calidad de la Evidencia: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación. Por otra parte, a pesar que no fue factible implementar un método apropiado para enmascarar al personal, el enmascaramiento de los participantes y del evaluador de los resultados, junto a la naturaleza objetiva de algunos resultados seleccionados, hacen poco factible la presencia del sesgo de detección o de desempeño al interior del estudio4,5. Finalmente, en virtud de que el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido (DRKS00009382) y que no posee aparentes conflictos de interés, es poco probable la presencia del sesgo de reporte selectivo o de “otros riesgos de sesgo”4. Sin embargo, el estudio tiene aspectos que afectan nuestra confianza en el efecto observado; preocupa muy seriamente las pérdidas al seguimiento. Magnitud considerable de las mismas que lo hace proclive a la presencia de sesgo de desgaste. Preocupación que junto a la seria presencia de limitaciones en la precisión de los resultados, determina que nos encontremos frente a evidencia de muy baja calidad 4,5 acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones:
Evidencia de muy baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente a presión estándar (15mmHg), el uso de baja presión (8mmHg) quizás sea una intervención efectiva a la hora de reducir la intensidad del dolor abdominal post operatorio, el requerimiento de analgesia de rescate y la concentración arterial de CO2, sin incrementar el porcentaje de complicaciones o la duración del procedimiento en pacientes programada para histerectomía laparoscópica por patología uterina benigna.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. 1. Radosa JC, Radosa MP, Schweitzer PA, Radosa CG, Stotz L, Hamza A, et al. Impact of different intraoperative CO(2) pressure levels (8 and 15 mmHg) during laparoscopic hysterectomy performed due to benign uterine pathologies on postoperative pain and arterial pCO(2) : a prospective randomised controlled clinical trial. BJOG. 2019 Sep;126(10):1276-1285. doi: 10.1111/1471-0528.15826.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

ACOG Practice Bulletin No. 212: Pregnancy and Heart Disease – Clic aquí para leer más

Abstract

La enfermedad cardíaca materna se ha convertido en una gran amenaza para la maternidad segura y la salud cardiovascular a largo plazo de las mujeres. En los Estados Unidos, la enfermedad y la disfunción del corazón y el sistema vascular como «enfermedad cardiovascular» es ahora la principal causa de muerte en mujeres embarazadas y mujeres en el período posparto, lo que representa 4,23 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, una tasa casi dos veces la del Reino Unido. Los datos más recientes indican que las enfermedades cardiovasculares constituyen el 26.5% de las muertes relacionadas con el embarazo en los EE. UU.. Otro motivo de preocupación son las disparidades en los resultados de las enfermedades cardiovasculares, con tasas más altas de morbilidad y mortalidad entre las mujeres no blancas y de bajos ingresos. Los factores contribuyentes incluyen barreras para la evaluación de la enfermedad cardiovascular antes del embarazo, oportunidades perdidas para identificar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular durante la atención prenatal, lagunas en la atención intraparto de alto riesgo y retrasos en el reconocimiento de los síntomas de la enfermedad cardiovascular durante el puerperio. El propósito de este documento es 1) describir la prevalencia y el efecto de la enfermedad cardíaca en mujeres embarazadas y posparto; 2) proporcionar orientación para la identificación y modificación temprana del factor de riesgo antes y después del parto; 3) describir los trastornos cardiovasculares comunes que causan morbilidad y mortalidad durante el embarazo y el puerperio; 4) describir recomendaciones para el cuidado de mujeres embarazadas y posparto con enfermedad cardíaca adquirida preexistente o de inicio reciente; y 5) presentar un plan integral de atención del embarazo para mujeres con enfermedades cardíacas.

69th ACOG Annual Clinical and Cientific Meeting, a realizarse en Seattle, Washington, April 24 al 27, 2020. The Ritz Carlton Orlando, Grande Lakes.

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La Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, presentó su portafolio de servicios y actividades académicas 2020, a todos sus aliados estratégicos el pasado 9 de septiembre de 2019, en un desayuno realizado en el Club el Nogal. Con la participación de 90 empresas del sector farma y equipos médicos relacionados con la salud femenina.

A través del tiempo la federación se ha consolidado como la entidad líder en el desarrollo de actividades académicas de vanguardia en el campo de la Ginecología y la Obstetricia. De tal forma, nuestra experiencia y liderazgo para la planeación y consecución de congresos y actividades académicas para todos los profesionales de la salud, relacionadas con nuestra especialidad nos dan la posibilidad de generar escenarios de conocimiento que aseguran una adecuada capacitación del talento humano en salud, que conlleve a una atención a nuestras mujeres, con altos estándares de calidad y las mejores prácticas clínicas.

El respaldo de una entidad de más de 50 años de trabajo continuo nos da la capacidad de generar una amplia convocatoria, plataforma idónea para el desarrollo de estrategias de mercadeo de nuestros clientes, aliados estratégicos y en general los stakeholders de nuestra organización.

Contamos con un equipo especializado que trabaja de manera coordinada, con el propósito de prestar un servicio con altos estándares de calidad, que nos permite hacer un acompañamiento personalizado a cada uno de nuestros clientes, donde desarrollamos un portafolio de participación diseñado estratégicamente de acuerdo a los atributos y características del producto o servicio que se desee promocionar, garantizando un acercamiento con el gremio y una relación de mutuo beneficio.

Agradecemos su participación y esperamos contar con su apoyo en las actividades que desarrollaremos en el 2020.

Obstetricia

Seguridad y efectividad de administrar misoprostol preoperatorio, como terapia adyuvante para el alumbramiento activo, en pacientes con cesárea electiva1.
Maged AM, Fawzi T, Shalaby MA, Samy A, Rabee MA, Ali AS, Hussein EA, Hammad B, Deeb WS. A randomized controlled trial of the safety and efficacy of preoperative rectal misoprostol for prevention of intraoperative and postoperative blood loss at elective cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Oct;147(1):102-107. doi: 10.1002/ijgo.12922.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar misoprostol preoperatorio, como terapia adyuvante para el alumbramiento activo, en gestantes programadas para cesárea electiva.

Diseño: Ensayo clínico controlado. La secuencia aleatoria se generó por medio del uso de un paquete estadístico, sin que sea claro si se implementó o no, un método para proteger la asignación aleatoria. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a las participantes ni al personal, pero sí al evaluador de los desenlaces. El protocolo de investigación fue avalado por el comité de ética del hospital Kasr Al Ainy, adscrito al Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad del Cairo. Todas las mujeres gestantes proporcionaron su consentimiento para participar en el estudio.

Escenario clínico: Las gestantes fueron reclutadas en el servicio de obstetricia del hospital Kasr Al-Ainy, El Cairo (Egipto), entre el 02 de septiembre de 2018 y el 16 de febrero de 2019, sin que se mencione la fuente de financiamiento para la investigación.

Participantes: Se incluyeron mujeres con edad comprendida entre los 20 y 35 años, eutróficas o en sobrepeso, gestación a término (entre las 37 y las 41 semanas) y feto único vivo, programadas para un parto por cesárea electiva bajo anestesia espinal. Por su parte, se excluyeron gestantes con patologías de base (coagulopatías, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatías, enfermedad renal o hepatopatías), alteración en la dinámica del líquido amniótico, alergia conocida o contraindicación para el uso de misoprostol y finalmente, mujeres con cicatriz uterina previa (v.g. leiomiomectomía). También se excluyeron participantes con niveles de hemoglobina inferior a 9 gramos (gr) por decilitro (dL), con antecedente de hemorragia anteparto o post parto o fibromas uterinos.

Intervención: Las participantes asignadas al grupo de intervención, recibieron como adyuvante al manejo habitual, 400 μg de misoprostol vía rectal justo después de la anestesia espinal y la inserción del catéter urinario y luego a otros 400 μg por esta misma vía, ulterior al cierre de la pared abdominal. Por su parte, el grupo control recibió la misma dosis de misoprostol (800 μg) al momento de finalizar la intervención quirúrgica. Dado que se trato de el uso de misoprostol como terapia adyuvante, ambos brazos del estudio recibieron 5 Unidades Internacionales (UI) de oxitocina por vía intravenosa, además de 0.2 miligramos (mg) de ergometrina por vía intramuscular, para luego continuar en el puerperio
con infusión intravenosa de 20 UI de oxitocina diluida en 500 mililitros (ml) de solución de lactato a una velocidad de 125 ml por hora.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la pérdida sanguínea estimada durante el acto operatorio y durante las primeras 24 horas, el requerimiento de uterotónicos adicionales o el consumo de hemoderivados.

Resultados: Durante el período a estudio, 230 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 200 de ellas, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 100 gestantes fueron aleatorizadas al brazo de misoprostol preoperatorio y otras 100 al grupo control (misoprostol post operatorio). La edad promedio de las participantes fue de 27 años y en su mayoría, se trató de multíparas con sobrepeso, cuya indicación de la cesárea presentación fetal anómala (40%) o cesárea previa (49%). El tiempo quirúrgico osciló alrededor de los 44 minutos, el APGAR promedio de los neonatos fue 8 al quinto minuto, con un peso al nacer promedio cercano a los 3300 gramos.
Basados en este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso de misoprostol post operatorio, el inicio de este medicamento como terapia adyuvante preoperatoria quizás sea una intervención efectiva a la hora de reducir el sangrado estimado durante la intervención (528 mL promedio en grupo pre quirúrgico versus 788 mL promedio para el brazo de misoprostol post quirúrgico; p < 0.001) o en las primeras 24 horas posteriores al parto (199 mL promedio en grupo pre quirúrgico versus 302 mL promedio para el brazo de misoprostol post quirúrgico; p < 0.001). El uso de esta intervención también quizás reduzca la necesidad de útero tónicos adicionales (Riesgo Relativo (RR) 0.33; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.15 a 0.75), sin que esto se vea reflejado en un mayor o menor uso de hemoderivados (RR 0.67; IC 95% 0.11 a 3.90).

Calidad de la Evidencia: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria. Por otra parte, a pesar de que no fue factible implementar un método apropiado para enmascarar al personal, el enmascaramiento del evaluador de los resultados, junto a la naturaleza objetiva de algunos resultados seleccionados, hacen poco factible la presencia del sesgo de detección al interior del estudio4,5. No obstante, posee varios aspectos que afectan muy seriamente nuestra confianza en el efecto observado; preocupa que es poco claro con respecto al método implementado para realzar el ocultamiento de la asignación; también alerta la ausencia de enmascaramiento de el personal lo que hace al estudio susceptible al sesgo de desempeño. Tampoco es claro que se haya seguido un protocolo de investigación definido a priori, lo que sumado a la pérdidas al seguimiento, hacen de este experimento bastante proclive al sesgo de reporte selectivo y al sesgo de desgaste. Con base a lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos decir entonces que nos encontramos frente a evidencia de muy baja calidad4,5.

Conclusiones:
Evidencia de muy baja calidad, sugiere que el uso de misoprostol preoperatorio, como terapia adyuvante para el alumbramiento activo, en gestantes programadas para cesárea electiva, quizás es una intervención efectiva a la hora de reducir el sangrado estimado durante la intervención y en las primeras 24 horas posteriores al parto, al tiempo que también quizás reduce la necesidad de prescribir utero tónicos adicionales, sin que esto se vea reflejado en un mayor o menor uso de hemoderivados.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Maged AM, Fawzi T, Shalaby MA, Samy A, Rabee MA, Ali AS, Hussein EA, Hammad B, Deeb WS. A randomized controlled trial of the safety and efficacy of preoperative rectal misoprostol for prevention of intraoperative and postoperative blood loss at elective cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Oct;147(1):102-107. doi: 10.1002/ijgo.12922.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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