Obstetricia

Seguridad y efectividad de la administración de vitamina D durante la gestación1.
Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD008873. DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub4.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de vitamina D durante la gestación con el ánimo de mejorar los resultados maternos y neonatales.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó al 12 de Julio de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio; CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris, resúmenes de conferencia. Para la identificación de estudios en curso o inéditos, los autores contactaron diferentes instituciones, dentro de las cuales sobresalen: los Departamentos de Salud Reproductiva e Investigación de Nutrición para la Salud y el Desarrollo de la OMS; las oficinas regionales de la OMS; el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); Nutrition International (NI); la Alianza Global para la Mejora de la Nutrición (GAIN) y el Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y el riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron veintidos estudios, realizados en países de altos o medianos ingresos y ubicados al norte del trópico de Cáncer o al sur del trópico de Capricornio. Países dentro de los mencionados cuales sobresalen: Australia, Bangladesh, Brasil, China, Francia, India, Irán, Nueva Zelanda, Pakistán, Rusia y Reino Unido.

Participantes: Gestantes a cualquier edad gestacional, origen étnico o paridad, con edad comprendida entre los 13 y 40 años, en su mayoría, cursando con gestación en presencia de feto único. Los estudios incluidos en la revisión excluyeron participantes con comorbilidades tales como: pre-eclampsia, amenaza de aborto, hipertensión arterial crónica, parto pretérmino, diabetes gestacional, óbito, anomalías fetales mayores, artritis reumatoide, insuficiencia renal o hepática, enfermedad ósea, síndrome de malabsorción, patología tiroidea o paratiroidea o suprarrenal, pacientes con enfermedad periodontal, tuberculosis, sarcoidosis, hiperpigmentación de la piel o osteomalacia. De la misma manera se excluyeron pacientes con antecedente de tabaquismo o de consumo de antinflamatorios no esteroideos (AINES), ácido acetil salicílico (ASA), barbitúricos o anticonvulsivantes.

Intervención: La intervención fue relativamente heterogénea entre los estudios. Los ensayos clínicos incluidos en este análisis, administraron suplementos a base de vitamina D en comparación frente al placebo o ninguna intervención. La vitamina D se administró en forma de colecalciferol o ergocalciferol, con dosis diarias que oscilaron entre 200 Unidades Internacionales (UI) a 5000 UI. Algunos estudios administraron vitamina D con periodicidad semanal (35.000 UI a 50.000 UI) o mensual (100.000 UI). Siete estudios iniciaron la suplementación antes de semana 20 y los trece restantes, en cualquier momento posterior a esta edad gestacional.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que desarrollaron pre-eclampsia; diabetes mellitus gestacional; parto pretérmino (menor a 37 semanas completas de gestación); bajo peso al nacer (menor a 2.500 gramos); la incidencia de cesárea, óbito o de muerte neonatal (en los primeros 28 días posteriores al parto).

Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se recuperaron veintidós estudios con un tamaño de muestra total de 3.725 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1980 y 2015, siendo financiados predominantemente por becas de investigación de universidades, instituciones de salud o de organizaciones no gubernamentales; ningún ensayo clínico reportó como fuente de financiación alguna con potenciales conflictos de interés. La mayoría de los ensayos reclutaron gestantes habitantes de oriente medio o Asia; dos estudios incluyeron gestantes de origen étnico mixto; otros dos experimentos fueron realizados en mujeres de raza blanca; uno entre mujeres de raza negra y otro entre habitantes del Pacífico, europeas o maoríes. Las estaciones variaron entre ensayos y algunos estudios se desarrollaron durante el período invierno-primavera; invierno; verano; período primavera-verano, o bien, otoño. No obstante, para trece estudios el periodo no fue informado o mixto.
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de vitamina D podría ser efectiva a la hora de modificar la proporción de pacientes que experimentan pre-eclampsia (Riesgo Relativo (RR) 0.48; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.30 a 0.79), diabetes mellitus gestacional (RR 0.51; IC 95% 0.27 a 0.97) y bajo peso al nacer (RR 0.55; IC 95% 0.35 a 0.87). La administración de vitamina D, parece no modificar la incidencia de parto pretérmino (RR 0.66; IC 95% 0.34 a 1.30), óbito (RR 0.35; IC 95% 0.06 a 1.98), muerte neonatal (RR 0.27; IC 95% 0.04 a 1.67) o de parto por cesárea (RR 0.98; IC 95% 0.80 a 1.21).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y la evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporciona las caracteristicas de los extudios incluidos y excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y de los estudios incluidos en la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, datos incompletos y otro riesgo de sesgos, lo que los hace susceptibles al sesgo de desempeño y desgaste entre otros4,5. Por otra parte, también preocupa la imprecisión para algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza. Aspectos cruciales que limitan muy seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de vitamina D durante la gestación podría reducir la proporción de pacientes que experimentan pre-eclampsia, diabetes mellitus gestacional o bajo peso al nacer. La administración de vitamina D, parece no modificar la incidencia de parto pretérmino, muerte neonatal o parto por cesárea.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD008873. DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

ACOG Committee Opinion No. 785: Committee on Adolescent Health Care – Clic aquí para leer más

Abstract

El sangrado menstrual abundante se define como la pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con la calidad de vida física, social, emocional o material de una mujer. Si los obstetras-ginecólogos sospechan que un paciente tiene un trastorno hemorrágico, deben trabajar en coordinación con un hematólogo para la evaluación de laboratorio y el tratamiento médico. La evaluación de las adolescentes que presentan sangrado menstrual abundante debe incluir la evaluación de la anemia por pérdida de sangre, incluida la ferritina sérica, la presencia de un trastorno endocrino que conduce a la anovulación y la evaluación de la presencia de un trastorno hemorrágico. El examen físico de la paciente que se presenta con hemorragia menstrual intensa aguda debe incluir la evaluación de la estabilidad hemodinámica, incluida la presión arterial ortostática y las mediciones del pulso. El enfoque de primera línea para el sangrado agudo en la adolescente es el tratamiento médico; la cirugía debe reservarse para aquellas que no responden a la terapia médica. El uso de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico o el ácido aminocaproico en forma oral e intravenosa puede ser útil para detener el sangrado. Los procedimientos no médicos deben considerarse cuando hay una falta de respuesta a la terapia médica, si el paciente es clínicamente inestable a pesar de las medidas iniciales, o cuando el sangrado abundante y grave requiere más investigación, como un examen bajo anestesia. Después de la corrección del sangrado menstrual abundante intenso, la terapia hormonal de mantenimiento puede incluir anticonceptivos hormonales combinados, progestinas orales e inyectables y dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel. Los obstetras-ginecólogos pueden proporcionar una guía importante a las niñas premenarcales y posmenarcales y sus familias sobre los problemas relacionados con la menstruación y deben aconsejar a todos los pacientes adolescentes con un trastorno hemorrágico sobre el uso seguro de medicamentos y futuras consideraciones quirúrgicas.

Los próximos exámenes para ingreso a ACOG, para Ginecólogos Colombianos, se realizarán el próximo 12 de octubre de 2019, de acuerdo con el calendario internacional propuesto por ACOG.

12 de octubre de 2019

Exámenes para nuevos fellows

Próximamente más información

69th ACOG Annual Clinical and Cientific Meeting, a realizarse en Seattle, Washington, April 24 al 27, 2020. The Ritz Carlton Orlando, Grande Lakes.

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Obstetricia

Seguridad y efectividad de la administración de probióticos orales durante la gestación¹.

Husain S, Allotey J, Drymoussi Z, Wilks M, Fernandez-Felix BM, Whiley A, Dodds J, et a. Effects of oral probiotic supplements on vaginal microbiota during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial with microbiome analysis. BJOG. 2019 Apr 1. doi: 10.1111/1471-0528.15675.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar probióticos orales durante la gestación y su impacto sobre la microbiota vaginal.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico, pragmático. La secuencia aleatoria se generó por computador, implementando el uso de bloques permutados de tamaño variable. Se instauró ocultamiento de la asignación por medio de envases numerados de aspecto similar, en cuya etiqueta solo se detalló la fecha de caducidad y las instrucciones de uso y almacenamiento. Se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de los desenlaces por medio del uso de placebo con aspecto similar a la intervención. El protocolo fue aprobado por el Comité del Servicio Nacional de Ética de Investigación de Londres (City Road & Hampstead) y todos los participantes proporcionaron su consentimiento para participar en el estudio.
Escenario clínico: Las gestantes fueron reclutadas en cuatro servicios de maternidad localizados al este de Londres, entre el 03 de mayo y el 01 de julio de 2016. El estudio fue financiado por el Barts Charity (referencia de subvención 1082/2243) al tiempo que también contó con el respaldo del NIHR-CRN y la Universidad Queen Mary de Londres. La industria farmacéutica (Chr. Hansen, Hør-sholm, Dinamarca) proporcionó el principio activo administrado como intervención.

Participantes: Se incluyeron gestantes mayores de 16 años que otorgaron su consentimiento y cursaban con una gestación entre las nueve y las catorce semanas por ecografía de seguimiento. Por su parte, solo se excluyeron aquellas mujeres que no exhibieron un nivel apropiado de comprensión verbal o escrita del inglés.

Intervención: Las participantes asignadas al grupo de intervención, recibieron la instrucción de tomar una cápsula diaria que contenia 2.5 billones de Unidades Formadoras de Colonias (UFC) de L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri RC-14. Por su parte, al grupo control recibió cápsulas de aspecto idéntico que contenía solo los excipientes. En ambos brazos del estudio, se administró suficiente cantidad de cápsulas, buscando con ello, que la participante se adhiriera a la brazo asignado desde el momento de la aleatorización al parto (o hasta la semana 42 de gestación, de ser el caso). El contenido de ambas cápsulas se caracterizó por ser estable a temperatura ambiente.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la incidencia de vaginosis bacteriana entre la semana 18 a 20 de gestación (definida como puntuje de Nugent ≥7), la proporción de pacientes con aislamiento positivo de dos patógenos neonatales comunes (Escherichia coli y Estreptococo del grupo B) a la semana 34 a 36 de gestación y finalmente, la frecuencia de pacientes que experimentaron algún efecto adverso serio, asociado a la terapia.

Resultados: Durante el período a estudio, 1301 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 304 de ellas, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 152 gestantes fueron aleatorizadas al brazo de probióticos y 152 al grupo control. No obstante, se presentaron 29 (19%) pérdidas al interior de grupo de probióticos y 37 (24%) en el brazo asignado a placebo, siendo en su mayoría para ambos casos, atribuibles a pérdidas durante el seguimiento. La edad promedio de las participantes fue de 31 años y en su mayoría, se trató de gestantes de raza blanca (más del 40%), eutróficas (96%), sin antecedente de parto pretérmino (96%) o de ingesta reciente de antibióticos (94%).
A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo, la administración de probióticos orales en etapas tempranas de la gestación, podría no ser una intervención efectiva a la hora de reducir la incidencia de vaginosis bacteriana (Riesgo Relativo (RR) 1.78; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.86 a 3.66; evaluado a la semana 18 a 20 de gestación como puntuje de Nugent ≥7) o la proporción de pacientes con aislamiento positivo para E. coli (RR 0.93; IC 95% 0.60 a 1.46) o para Estreptococo del grupo B (RR 0.52; IC 95% 0.18 a 1.50; entre la semana 34 a 36 de gestación). No se encontraron diferencias entre los grupos, en términos de la frecuencia de eventos adversos serios.

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación. Por otra parte, dado que se instauró un método apropiado para enmascarar a las participantes, al personal y al evaluador de los desenlaces, hace del estudio poco proclive a la presencia de sesgo de selección, desempeño o de detección4,5. Finalmente, en virtud que el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido (NCT02692820), es poco factible la presencia del sesgo de reporte selectivo4. Sin embargo, el estudio tiene dos aspectos que afectan nuestra confianza en el efecto observado; preocupa muy seriamente la magnitud de las pérdidas al seguimiento y la amplitud de los intervalos de confianza. Aspectos señalados que hacen al estudio susceptible al sesgo de desgaste y a falencias en términos de precisión4,5. De esta forma, con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad, permite concluir que, cuando se compara frente a palcebo, la administración de probióticos orales en etapas tempranas de la gestación, podría no reducir la incidencia de vaginosis bacteriana o la proporción de pacientes con aislamiento positivo para E. coli o Estreptococo del grupo B. No se encontraron diferencias entre los grupos, en cuanto a la frecuencia de eventos adversos serios.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Husain S, Allotey J, Drymoussi Z, Wilks M, Fernandez-Felix BM, Whiley A, Dodds J, et a. Effects of oral probiotic supplements on vaginal microbiota during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial with microbiome analysis. BJOG. 2019 Apr 1. doi: 10.1111/1471-0528.15675.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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