ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. – Clic aquí para leer más

Comité de Práctica Obstétrica

Sociedad Americana de Anestesiólogos

Este Comité de Opinión fue desarrollado por el Comité de Obstetricia y Ginecología del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y por la Sociedad Americana de Anestesiología.
 Este documento refleja los avances clínicos y científicos emergentes a partir de la fecha de publicación y está sujeto a cambios. La información no debe interpretarse como un dictado de un tratamiento o procedimiento exclusivo a seguir.
Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a proporcionar atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información es voluntario. Esta información no debe considerarse como una inclusión de todos los tratamientos o métodos de atención adecuados o como una declaración de la norma de atención. No se pretende sustituir el criterio profesional independiente del médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden justificarse cuando, según el criterio razonable del médico tratante, tal curso de acción esté indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones regularmente; sin embargo, sus publicaciones pueden no reflejar la evidencia más reciente. Cualquier actualización de este documento se puede encontrar en www.acog.org o llamando al Centro de Recursos ACOG.
Si bien ACOG hace todo lo posible por presentar información precisa y confiable, esta publicación se proporciona «tal cual» sin ninguna garantía de exactitud, confiabilidad o de cualquier otro modo, ya sea expresa o implícita. ACOG no garantiza, garantiza ni respalda los productos o servicios de ninguna firma, organización o persona. Ni ACOG ni sus funcionarios, directores, miembros, empleados o agentes serán responsables por cualquier pérdida, daño o reclamo con respecto a cualquier responsabilidad, incluidos los daños directos, especiales, indirectos o emergentes incurridos en relación con esta publicación o confianza. En la información presentada.
ACTUALIZACIÓN INTERMEDIA: El contenido de la cirugía no obstétrica en esta Opinión del Comité se ha actualizado como se destaca (o se eliminó según sea necesario) para reflejar un cambio limitado y enfocado en el lenguaje con respecto a los medicamentos sedantes, la cirugía médicamente necesaria, los corticosteroides prenatales y el tromboembolismo venoso.

Abstract

El Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos reconoce que el tema de la cirugía no obstétrica durante el embarazo es una preocupación importante para los médicos que atienden a las mujeres. Debido a la dificultad de realizar ensayos clínicos aleatorizados a gran escala en esta población, no hay datos que permitan recomendaciones específicas. Es importante que un médico obtenga una consulta obstétrica antes de realizar una cirugía no obstétrica y algunos procedimientos invasivos (p. Ej., Cateterización cardíaca o colonoscopia), porque los obstetras están especialmente calificados para discutir aspectos de la fisiología y anatomía maternas que pueden afectar el bienestar intraoperatorio materno-fetal.

Los próximos exámenes para ingreso a ACOG, para Ginecólogos Colombianos, se realizarán el próximo 12 de octubre de 2019, de acuerdo con el calendario internacional propuesto por ACOG.

12 de octubre de 2019

Exámenes para nuevos fellows

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Migrar, cambiar de país, enfrentarse a situaciones desconocidas es lastimosamente la realidad de muchas personas que huyen a causa del hambre, la falta de oportunidades o el desabastecimiento y que día a día atraviesan la frontera buscando una vida mejor. En este contexto de migración ser mujer es un obstáculo más grande que superar; ser mujer implica estar en muchos sometida a diferentes tipos de agresiones y ser víctima de vejámenes que en contextos de crisis humanitaria son el pan de cada día: xenofobia, trata de blancas, esclavitud, violencia sexual y/o de género.

Actualmente, nuestro país enfrenta una crisis migratoria sin precedentes, población que se instala no solo en los municipios fronterizos sino también se ha asentado en varios de los departamentos de nuestro territorio, el flujo de personas proveniente de Venezuela, es una oleada humana que ni el sistema de salud Colombiano, ni sus ciudades estaba preparado para recibir. De tal forma, hemos visto con preocupación que muchos de los indicadores de salud, especialmente los referentes al cuidado de la salud materno-perinatal e infantil se han visto afectados, específicamente por la falta de controles prenatales, la disponibilidad de medicamentos y vacunas y las barreras en el acceso a servicios en salud sexual y reproductiva en el vecino país.

Este escenario trasladado a Colombia ha generado una alta demanda de servicios no solo de emergencia sino rutinarios y demuestra la necesidad de ampliar la oferta hacia asistencias indispensables para asegurar el bienestar del binomio madre-hijo, así como la garantía de derechos sexuales y reproductivos. Poder generar atenciones preventivas encaminadas a mejorar la salud materna, redundará en niños con mejores oportunidades frente a sus pares que no se encuentran en un contexto de crisis migratoria. Adicionalmente, es importante indicar que muchas mujeres colombianas se encuentran en condiciones de vulnerabilidad que no les permiten acceder a servicios de salud. Barreras como grandes distancias, pobreza, falta de educación y violencia generan en ambiente perfecto para perpetuar y naturalizar el embarazo adolescente, el machismo y el atropello a los derechos de las mujeres.

Por todo esto FECOLSOG, junto con ACNUR (Agencia de las Naciones Unidas para los Refugiados), la Embajada de Austria, el periodista y youtuber Hola soy Danny y el Departamento del Atlántico hemos desarrollado la campaña #ValientesGestantes que busca recaudar fondos para una unidad móvil de atención para el departamento del Atlántico que atenderá a mujeres colombianas y venezolanas, con servicios como: control prenatal, ecografía, pruebas rápidas diagnósticas, asesoría en anticoncepción, y asesoría frente a violencia basada en género.
De tal forma, deseamos invitar a todos nuestros profesionales de la salud a que se una a esta causa, donando para hacer realidad este sueño que nos ayudará a salvar a muchas #valientesgestantes.

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Ginecología
Seguridad y efectividad de la administración de Gentamicina frente al uso de Ceftriaxona para el tratamiento de pacientes con infección gonocócica1.
Ross JDC, Brittain C, Cole M, et al. Gentamicin compared with ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea (G-ToG): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2019; published online May 2. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32817-4.

Objetivo:
Comparar la seguridad y la efectividad de la administración de gentamicina, frente al uso de ceftriaxona para el tratamiento de los pacientes con infección gonocócica.
Diseño:
Ensayo clínico controlado multicéntrico, pragmático de no inferioridad. La secuencia aleatoria se generó por computador, implementando el uso de bloques permutados de tamaño variable y se instauró ocultamiento de la asignación por medio de un sistema electrónico de información. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar al personal a cargo de preparar y administrar la medicación, aunque en palabras de los autores, dichos profesionales no desempeñaron otra función al interior del estudio. El protocolo contó con la aprobación ética de la Autoridad de Investigación en Salud Sur Central de Oxford, al igual que por parte del comité de ética de cada institución en donde se realizó el estudio.
Escenario clínico:
Se reclutaron participantes en 14 centros de atención en salud sexual y reproductiva en Inglaterra, entre el 07 de octubre de 2014 y el 14 de Noviembre de 2016. El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido.
Participantes:
Se incluyeron adultos, hombres y mujeres entre los 16 y los 70 años, con diagnóstico confirmado de infección gonocócica genital, faríngea o rectal no tratada (los pacientes no debieron haber estado expuestos a tratamiento antibiótico durante los 28 días previos al ingreso del estudio). Para confirmar la presencia de infección gonocócica, se documentó la presencia de diplococos Gram negativos intracelulares mediante microscopia o bien, la presencia de Neisseria gonorrhoeae por prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en cualquiera de las muestras realizadas. Por su parte, se excluyeron pacientes con infección genital concomitante (diferente a Chlamydia trachomatis) tales como vaginosis bacteriana o Trichomonas vaginalis. También se excluyeron participantes con alergia conocida a la gentamicina, ceftriaxona, azitromicina o a la lidocaína; con presencia de infección complicada por Neisseria (e.g. enfermedad pélvica inflamatoria o epididimorquitis); pacientes con peso inferior a 40 kilogramos (kg), y finalmente, pacientes en periodo de gestación o lactancia.
Intervención:
Los participantes asignados al grupo de intervención, recibieron 240 miligramos (mg) de gentamicina intramuscular (IM) dosis única acompañada de 1 gramo (gr) de azitromicina vía oral, también en monodosis. Por su parte, al grupo control se le administró 500mg de ceftriaxona IM dosis única, también en compañía de un 1gr de azitromicina. La ceftriaxona se reconstituyó en 2 mililitros de lidocaina al 1% para aminorar los sintomas asociados a su administración. Se solicitó a los participantes, evitar el contacto sexual hasta que fueran evaluados dos semanas más tarde. Los pacientes fueron valorados nuevamente dos semanas posteriores a la administración del tratamiento y en este momento, se obtuvieron nuevas muestras para diagnóstico microbiológico.
Desenlaces Críticos Evaluados2:
Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de cura microbiológica entre los participantes (definido como una prueba NAAT negativa), la proporción de pacientes que experimentarion cura clínica y la incidencia de efectos secundarios atribuibles a la intervención (náuseas, vómito, pérdida de audición, mareos o erupción cutánea).
Resultados:
Durante el período a estudio, 1762 participantes fueron potenciales candidatos, pero tan solo 720 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión; siendo 362 aleatorizados al brazo de ceftriaxona y 258 a la terapia de gentamicina. No obstante, se presentaron 56 (15%) exclusiones en el grupo de ceftriaxona de las cuales, 16 correspondieron a pérdida en la recolección de la muestra durante el seguimiento, uno por retiro voluntario del estudio y 39 por pérdidas al seguimiento. Por su parte, se reportaron 66 (18%) exclusiones en el brazo de gentamicina, siendo 56 de ellas pérdidas al seguimiento y diez atribuibles a toma incorrecta de la muestra durante la visita post tratamiento. La edad promedio de los participantes fue de 30 años y en su mayoría, se trató de hombres de raza blanca (20% mujeres), inmunocompetentes (15% población VIH positiva) con infeccion demostrada por Neisseria en región genital (35% región faringea y 44% rectal).
A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente a ceftriaxona, la administración de gentamicina probablemente se asocia con tasas similares de cura microbiológica (Riesgo Relativo (RR) 0.94; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.90 a 0.98) y clínica (RR 1.19; IC 95% 1.00 a 1.42), sin incrementar la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 0.85; IC 95% 0.57 a 1.26). La mayoría de los participantes informaron dolor en el sitio de aplicación del medicamento (98% de los participantes en el grupo de ceftriaxona y 99% para el brazo de gentamicina), con la puntuación media de dolor más alta en el grupo de gentamicina (puntuación media de dolor 36 de 100 versus 21 de 100 en escala visual análoga para el brazo de ceftriaxona). Para finalizar, cuando los autores del estudio realizaron análisis de subgrupos acorde al sitio de aislamiento, se documentó cómo la administración de gentamicina exhibió efectividad similar a la ceftriaxona, cuando se trato de infecciones localizadas en la región genital (RR 0.96; IC 95% 0.91 a 1.00), más no cuando se trato de región faringea o rectal (RR 0.87; IC 95% 0.82 a 0.93).

Calidad de la Evidencia3:
El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación. Si bien no se enmascaró al personal que administró la intervención, la naturaleza de los resultados hace poco factible que el estudio sea susceptible al sesgo de desempeño o de detección4,5. Por otra parte, se evidencia una sólida adherencia a un protocolo predefinido (ISRCTN51783227), lo cual disminuye el riesgo de reporte selectivo4. No obstante, el estudio tiene un aspecto que afecta seriamente nuestra confianza en sus conclusiones; preocupa las pérdidas al seguimiento4,5. Componente clave que hace que los desenlaces analizados sean proclives al sesgo de desgaste4,5. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.
Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad, permite concluir que, cuando se compara frente a ceftriaxona más azitromicina, la administración de gentamicina más azitromicina probablemente se asocia con tasas similares de cura microbiológica y clínica, sin incrementar la frecuencia de eventos adversos en pacientes con infección gonocócica.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ross JDC, Brittain C, Cole M, et al. Gentamicin compared with ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea (G-ToG): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2019; published online May 2. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32817-4
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Ginecología
Acetato de Ulipristal para el manejo de los fibromas uterinos sintomáticos1.
Ghonim M, Magdy R, Sabbour M, Ghonim M, Nabhan A. A systematic review and meta-analysis of ulipristal acetate for symptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Aug;146(2):141-148. doi: 10.1002/ijgo.12868.

Objetivo:
Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de acetato de ulipristal para el manejo de las mujeres con leiomiomas uterinos sintomáticos.
Diseño:
Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o con diseño cruzado. La búsqueda se actualizó al 31 de Diciembre de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.
Escenario clínico:
Se incluyeron seis estudios, realizados en países de altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen: Alemania, Austria, Bélgica, Canadá España, Estados Unidos, Francia, Hungría, India, Israel, Italia, Países Bajos, Polonia, República Checa, Rumania, Rusia y Ucrania.
Participantes:
Mujeres en edad reproductiva que consultaron por presentar síntomas asociados a la presencia de al menos un leiomioma uterino (mayor a 2 o 3 centímetros de diámetro diagnósticado por ultrasonido o resonancia magnética) en cualquier ubicación.
Intervención: La intervención fue similar entre los estudios. Un ensayo clínico comparó la administración oral de acetato de ulipristal a dosis de 5 o 10 miligramos (mg) día, frente a la terapia a base de acetato de leuprolide a dosis de 3.75 mg vía intramuscular (IM). Por otra parte, los otros cinco estudios compararon el inicio de acetato de ulipristal frente a placebo; lo dosis diaria de ulipristal fue de 5 mg, 10 mg o 20 mg vía oral. Uno de los estudios permitió la administracion concomitante de 80mg de hierro oral.
Desenlaces Críticos Evaluados2:
Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron amenorrea, la frecuencia de pacientes que reportaron mejoría sintomática (evaluado a través del cuestionario de síntomas de fibromas uterinos y calidad de vida o UFS-QoL por sus siglas en inglés) y finalmente, la incidencia de eventos adversos derivados de la terapia (síntomas gastrointestinales, cefalea, mastodinia o presencia de oleadas de calor). El seguimiento se realizó durante 13 semanas.
Resultados:
Se recuperaron seis estudios para un tamaño de muestra total de 1.121 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 2008 y 2018 y en su totalidad fueron auspiciados por la industria farmacéutica. Las participantes fueron reclutadas en servicios ambulatorios de ginecología, el rango de edad de las mujeres fue de 18 a 50 años, todas tenían leiomiomas uterinos sintomáticos y desde el punto de vista étnico, se incluyeron participantes de raza blanca, negra, asiática e hispana.
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo, la administración de acetato de ulipristal podría incrementar la proporción de pacientes que experimentan amenorrea (Riesgo Relativo (RR) 24.54; Intervalo de confianza (IC) 95% 10.82 a 55.64) y disminuir de forma significativa la severidad de los síntomas (Diferencia de medias (DM) – 23.18 puntos en la escala UFS-QoL; IC 95% -16.65 a -29.79), sin que esto se vea reflejado en una menor o mayor frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 1.18; IC 95% 0.92 a 1.51). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, cuando se comparó la terapia a base de acetato de leuprolide, frente a la administración de acetato de Ulipristal (proporción de pacientes con amenorrea RR 1.03; IC 95% 0.92 a 1.16; severidad de los síntomas DM – 4.15 puntos en la escala UFS-QoL; IC 95% – 9.99 a 1.69; frecuencia de efectos adversos RR 0.91; IC 95% 0.82 a 1.02).
Calidad de la Evidencia3:
La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios ocultamiento de la asignación y datos incompletos, lo que los hace susceptibles a la presencia de sesgo de selección y de desgaste4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza. Aspectos cruciales que limitan seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.
Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo, la administración de acetato de ulipristal podría incrementar la proporción de pacientes que experimentan amenorrea y disminuir de forma significativa la severidad de los síntomas, sin aumentar la frecuencia de eventos adversos. No se encontraron diferencias significativas, cuando se comparó el ulipristal frente al acetato de leuprolide.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ghonim M, Magdy R, Sabbour M, Ghonim M, Nabhan A. A systematic review and meta-analysis of ulipristal acetate for symptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Aug;146(2):141-148. doi: 10.1002/ijgo.12868
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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