El presidente de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología FECOLSOG, su junta directiva y personal administrativo, se complace en felicitar a sus especialistas con ocasión del día del Gineco-Obstetra Colombiano. Nuestro país les reconoce la invaluable labor que con rostro humano, realizan en favor de la sociedad y las mujeres de nuestro país. ¡Felicitaciones!
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ACOG Practice Bulletin No. 211: Critical Care in Pregnancy – Clic aquí para leer más
Abstract
La atención crítica en el embarazo se basa principalmente en las recomendaciones de la atención crítica para adultos no embarazados, con una investigación limitada disponible específicamente para la atención obstétrica crítica. El propósito de este documento es revisar la evidencia disponible, proponer estrategias para la atención crítica obstétrica y resaltar la necesidad de investigación adicional. Gran parte de la revisión se centrará, necesariamente, en los principios generales de la atención crítica, extrapolando cuando sea posible a la atención crítica durante el embarazo y el puerperio. Este boletín de práctica se actualiza para incluir información sobre problemas únicos del embarazo cuando se presentan condiciones como la sepsis o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y el papel del obstetra en el manejo de la mujer embarazada en estado crítico, que depende del entorno de atención y el modelo de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) utilizado. También se explora el papel de la Unidad de Cuidados Teleintensivos en el cuidado de mujeres embarazadas en estado crítico.
12 de octubre de 2019
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Ginecología Retiro inmediato de la sonda vesical posterior a histerectomía por laparoscopia1. Sandberg EM, Twijnstra A, van Meir CA, Kok HS, van Geloven N, Gludovacz K, et al. Immediate versus delayed removal of urinary catheter after laparoscopic hysterectomy: a randomised controlled trial. BJOG. 2019 May;126(6):804-813. doi: 10.1111/1471-0528.15580.
Objetivo: Comparar la efectividad y la seguridad del retiro inmediato frente al tardío de la sonda vesical, posterior a realizar una histerectomía por laparoscopia. Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico de no inferioridad. Se generó la secuencia aleatoria por computador implementando el uso bloques permutados y se instauró ocultamiento de la asignación por medio de una central telefónica. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes ni al personal. El protocolo contó con el aval del Centro Médico Universitario de Leiden, al igual que por parte de cada comité de ética de las instituciones que hicieron parte del estudio. Escenario clínico: Se reclutaron participantes de seis centros universitarios de atención obstétrica localizados en el Reino de Holanda, entre el 31 de Mayo de 2016 al 22 de Julio de 2017. Participantes: Se incluyeron mujeres, mayores de 18 años que fueron sometidas a histerectomía por laparoscopia por patología benigna o con diagnóstico de neoplasia endometrial o cervical de bajo grado. Por su parte, se excluyeron pacientes que requirieron intervenciones concomitantes tales como cirugía de piso pélvico por prolapso genital, resección de endometriosis extensa o bien, disección oncológica avanzada. También se excluyeron pacientes con incontinencia urinaria o con cualquier enfermedad sistémica que dificulte la evacuación vesical completa (v.g. esclerosis múltiple). Intervención: La histerectomía por laparoscopia se realizó de acuerdo con el protocolo local de cada institución y siempre bajo anestesia general, sin que el estudio proporcione información adicional al respecto. En la sala de operaciones, al término de la intervención, los pacientes fueron aleatorizadas a retiro inmediato o diferido del catéter urinario. A las mujeres asignadas al azar a retiro inmediato, se les extrajo el catéter directamente en la sala de operaciones, en tanto que, a las participantes con retiro diferido se les extrajo el catéter entre 18 y 24 horas luego del procedimiento. En caso de que el ginecólogo a cargo determinara que, por alguna razón, era necesario una cateterización prolongada, se consideró que la participante había abandonado el estudio. Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de retención urinaria (definida como la incapacidad para evacuar completamente la vejiga en las seis primeras horas posterior al retiro del catéter), la proporción de pacientes con infección del tracto urinario (basado en los resultados de una prueba de orina estándar para nitritos y leucocitos, acompañado de síntomas clínicos); el tiempo a la movilización (definido como el lapso transcurrido entre la intervención y la primera vez que se levanta la paciente de la cama), estancia hospitalaria, y finalmente, la satisfacción con el cuidado recibido (implementando el uso de una escala visual análoga de 0 a 10 puntos; mayor puntaje más alta satisfacción). Resultados: Durante el periodo a estudio, 390 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 162 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 79 mujeres fueron asignadas a retiro inmediato en tanto que, 83 fueron aleatorizadas al brazo de retiro diferido del catéter. La edad promedio de las participantes fue de 50 años y en su mayoría, se trató de mujeres con sobrepeso (promedio 27 kilogramos por metro cuadrado), bajo riesgo anestésico (97% catalogadas como ASA I-II), sin antecedente quirúrgico previo (66%) y con indicación de la intervención, por patología ginecológica benigna (sangrado menstrual abundante o irregular 50%; dolor pélvico crónico 19%; leiomiomas uterinos 28%). En promedio, el tiempo quirúrgico fue de 110 minutos con una pérdida sanguínea estimada de 120 mililitros. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al retiro diferido, la extracción inmediata del catéter urinario, podría estar asociada con una mayor frecuencia de retención urinaria (Riesgo Relativo (RR) 10.95, Intervalo de Confianza (IC) 95% 1.44 a 83.46), sin que esto se acompañe de una mayor o menor proporción de pacientes con diagnóstico de infección urinaria (RR 0.41, IC 95% 0.11 a 1.49) o de diferencias significativas en términos de estancia hospitalaria (Diferencia de Medias (DM) 0.5 días; IC no proporcionado; p = 0.95). El grupo asignado al retiro temprano del catéter reportó en promedio un menor tiempo a la deambulación (DM -15.3 horas; IC no proporcionado; p = 0.001), pero no puntajes más altos de satisfacción (DM -0.6 puntos; IC no proporcionado; p = 0.05). Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente, el ocultamiento de la asignación. Si bien no fue factible enmascarar a los participantes ni al personal, dada la naturaleza de los resultados (presencia establecida de forma objetiva), la ausencia de enmascaramiento hace poco probable la existencia de sesgo de desempeño4,5. Por otra parte, las escasas pérdidas al seguimiento, al igual que la sólida adherencia a un protocolo predefinido (NCT02742636), previenen el sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo4. No obstante, el estudio posee una falencia que afecta muy seriamente nuestra confianza en el efecto; preocupa muy seriamente la precisión de los resultados observados4,5. A pesar de que los autores realizaron el cálculo a priori del tamaño de la muestra, los intervalos de confianza para los desenalces relevantes son bastante amplios, lo que denota un grado sustancial de incertidumbre entorno a nuestras conclusiones4,5. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5. Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente retiro tardío, la extracción inmediata del catéter urinario en pacientes sometidas a histerectomía por laparoscopia, podría asociarse con una mayor frecuencia de retención urinaria. Los grupos no fueron diferentes en cuanto a la frecuencia de infección urinaria o en términos de estancia hospitalaria. El grupo asignado a retiro temprano, reportó un menor tiempo a la deambulación, pero no puntajes más altos de satisfacción.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
1. Sandberg EM, Twijnstra A, van Meir CA, Kok HS, van Geloven N, Gludovacz K, et al. Immediate versus delayed removal of urinary catheter after laparoscopic hysterectomy: a randomised controlled trial. BJOG. 2019 May;126(6):804-813. doi: 10.1111/1471-0528.15580. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
Ginecología Tromboprofilaxis extendida con Heparinas de bajo peso molecular en pacientes con cirugía abdominal o pélvica1. Felder S, Rasmussen MS, King R, Sklow B, Kwaan M, Madoff R, Jensen C. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD004318. DOI: 10.1002/14651858.CD004318.pub4.
Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad de la tromboprofilaxis extendida con heparina de bajo peso molecular en pacientes con cirugía abdominal o pélvica.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 31 de octubre de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE, LILACS) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP, Clinicaltrials). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: Se incluyeron siete estudios realizados en su mayoría, al interior de países de altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen Dinamarca, España, Francia, Grecia, Israel, Italia, Japón, Noruega, Reino Unido, Suecia y Suiza. Participantes: Pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica abierta o mínimamente invasiva, sin restricción específica acerca de la patología que motivó la intervención quirúrgica; por ende, la revisión incluyó estudios que reclutaron participantes con enfermedad maligna o benigna. Por su parte, se excluyeron de la revisión, ensayos clínicos que evaluaron el efecto de la terapia a base de heparina no fraccionada, métodos mecánicos (medias de compresión graduada o dispositivos de compresión secuencial), antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa.
Intervención: La intervención consistió en el inicio de tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante el post operatorio inmediato, extendiendo esta terapia por un período no menor a 14 días. Los estudios incluidos se caracterizaron por suministrar enoxaparina 20 o 40 miligramos (mg) una o dos veces al día; dalteparina 5.000 Unidades Internacionales (UI), tinzaparina 3.500 UI o bemiparina 3.500 UI. Por su parte, el grupo control recibió profilaxis exclusivamente durante la estancia hospitalaria seguida de placebo o ningún tratamiento posterior al alta.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la incidencia de trombo embolismo venoso dentro de los 30 primeros días posteriores a la intervención (incluyendo trombosis venosa profunda [TVP] o embolismo pulmonar [EP] sintomático o asintomático); trombosis venosa profunda; trombosis venosa profunda proximal, trombo embolismo venoso sintomático, mortalidad y frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (hemorragia mayor o menor). Resultados: Se recuperaron siete estudios para un tamaño de muestra total de 1.728 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1998 y 2014 y cuatro de ellos, fueron auspiciados por la industria farmacéutica. Cinco estudios reclutaron exclusivamente pacientes con cáncer, en tanto que dos ensayos clínicos consideraron población sometida a cirugía general por enfermedad benigna o maligna. En solo un estudio se realizó cirugía abdominal mínimamente invasiva (laparoscópica) y en los restantes, laparotomía. No todos los estudios recuperados evaluaron los desenlaces de interés. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la trombo profilaxis extendida con heparina de bajo peso molecular podría reducir la incidencia de trombo embolismo venoso durante los 30 primeros días posteriores a la intervención (Razón de Oportunidades (OR) 0.38, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.26 a 0.54); al igual que la frecuencia trombosis venosa profunda (OR 0.39, IC 95% 0.27 a 0.55) y trombosis venosa profunda proximal (OR 0.22, IC 95% 0.10 a 0.47), sin impactar positivamente la incidencia de trombo embolismo venoso sintomático (OR 0.30, IC 95% 0.08 a 1.11) o la tasa de mortalidad (OR 1.15, IC 95% 0.72 a 1.84). No se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en términos de la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (OR 1.10, IC 95% 0.67 a 1.81). Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios datos incompletos y enmascaramiento de los participantes y del personal, lo que la hace susceptible a la presencia de sesgo de desgaste y desempeño4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados evidentes en la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para los desenlaces evaluados. Aspecto crucial que limita seriamente la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la tromboprofilaxis extendida con heparina de bajo peso molecular podría reducir la incidencia de trombo embolismo venoso durante los 30 primeros días posteriores a la intervención, sin impactar positivamente la incidencia de trombo embolismo venoso sintomático o la tasa de mortalidad. No se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en términos de la frecuencia de eventos adversos.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias 1. Felder S, Rasmussen MS, King R, Sklow B, Kwaan M, Madoff R, Jensen C. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD004318. DOI: 10.1002/14651858.CD004318.pub4. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
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