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Administración de oxitocina profiláctica previa a la dilatación y curetaje en mujeres con aborto tardío

  • admin
  • marzo 21, 2019

Obstetricia

Administración de oxitocina profiláctica previa a la dilatación y curetaje en mujeres con aborto tardío1. Whitehouse K, Tschann M, Soon R, Davis J, Micks E, Salcedo J, Savala M, Kaneshiro B. Effects of Prophylactic Oxytocin on Bleeding Outcomes in Women Undergoing Dilation and Evacuation: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2019 Mar;133(3):484-491. doi: 10.1097/AOG.0000000000003104.

Objetivo: Comparar la efectividad y la seguridad de administrar oxitocina profiláctica durante la dilatación y curetaje, en mujeres con aborto tardío.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio, controlado con placebo en el que se enmascaró a los participantes y al personal. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó ocultamiento de la asignación con sobres opacos, sellados, consecutivos numerados preparados en una farmacia independiente. Por otra parte, se instauró que el placebo tuviese similares características a la intervención, con el ánimo de enmascarar a los participantes, el personal y al evaluador de los desenlaces. El Comité de Investigación y Revisión Institucional del Centro Médico de Queens (Honolulu, Hawái), el Comité de Estudios Humanos de la Universidad de Hawai y la División de Asuntos Humanos de la Universidad de Washington aprobaron el protocolo del estudio.

Escenario clínico: Se reclutaron mujeres programadas para dilatación y curetaje en la unidad de servicios ambulatorios de la Universidad de Hawai y del servicio de obstetricia y ginecología de la Universidad de Washington entre Noviembre de 2014 a Febrero de 2018.

Participantes: Se incluyeron mujeres de 14 a 50 años de edad con pérdida gestacional de 18 a 24 semanas, que estuviesen dispuestas a formar parte del estudio y pudiesen brindar su consentimiento en inglés o español. La edad gestacional de las participantes se estableció por ultrasonido y se excluyeron participantes con embarazo múltiple, antecedentes de coagulopatía o uso de anticoagulantes, anomalías uterinas conocidas, corioamnionitis o sepsis, sospecha de acretismo placentario o con uso de misoprostol para la maduración cervical.

Intervención: Todas las participantes recibieron dilatación mecánica por un o dos días antes de la intervención, sumado a la prescripción de antibiótico profiláctico al momento del procedimiento y vasopresina (cinco unidades en 10 mililitros de solución salina) inyectada en las posiciones 4 y 8 horas del cérvix. Cada paciente recibió anestesia general o sedación profunda y las cirugías fueron realizadas por obstetras y ginecólogos titulados o bien, por parte de residentes de ginecología y obstetricia o de medicina familiar. Por otra parte, las pacientes asignadas al grupo de intervención recibieron 30 unidades de oxitocina disueltas en 500 mililitros (ml) de líquidos intravenosos para ser administradas en 15 minutos en infusión continua, en tanto que, al grupo control se les proporcionó 500 ml de líquidos intravenosos sin principio activo.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Como resultados evaluados fueron la proporción de pacientes que requirieron alguna intervención adicional para detener el sangrado, la incidencia de hemorragia (pérdida sanguínea mayor a 500 ml) o hemorragia mayor (mayor a 1000 ml), la frecuencia de perforación uterina o de cualquier lesión intra-abdominal resultante, la pérdida de volumen sanguíneo y finalmente, la duración del procedimiento.

Resultados: Durante el período de reclutamiento, 337 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan sólo 166 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 84 mujeres fueron asignadas a recibir oxitócico profiláctico en tanto que, 82 fueron aleatorizadas al brazo de placebo. La población incluida se caracterizó por estar conformada por nulíparas (47%) jóvenes (promedio 26 años) de raza blanca (40%); con edad gestacional promedio de 19 semanas a quienes casi siempre se les administró anestesia general al momento de la intervención quirúrgica (68%). A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de oxitócico profiláctico redujo la incidencia de hemorragia (Riesgo Relativo (RR) 0.17, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.05 a 0.55), hemorragia mayor (RR 0.12, IC 95% 0.02 a 0.93) y la pérdida de volumen sanguíneo (Diferencia de medias (DM) 152 mililitros versus 317 mililitros para el grupo de intervención y placebo respectivamente; valor p < 0.05), sin que esto se viera reflejado en una menor proporción de pacientes que requirieron alguna intervención adicional para detener el sangrado (RR 0.44, IC 95% 0.18 a 1.10) o en una menor duración del procedimiento (DM 11.0 minutos versus 13.5 minutos para el grupo de intervención y placebo respectivamente; valor p > 0.05). No se presentaron casos de perforación uterina o de lesión intra-abdominal al interior de los grupos.

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. En primera instancia, se genero de forma apropiada la secuencia aleatoria y se garantizó el ocultamiento de la asignación, lo que hace que el estudio no sea proclive a la presencia de sesgo de selección4. Mediante el uso de placebo de aspecto similar a la intervención, se aseguró el óptimo enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los desenlaces lo que protege al estudio del sesgo potencial de detección y desempeño4. También existieron pocas pérdidas al seguimiento, siendo los motivos similares entre los grupos y no relacionados con el desenlace de interés, fortaleza que, sumado al hecho que se realizó análisis por intensión a tratar, hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desgaste o datos incompletos4. Otra de las fortalezas de este estudio, radica en que se trató de una investigación auspiciada por entidades gubernamentales sin ánimo de lucro, aspecto que reduce la presencia de conflictos de interés5. No obstante, esta investigación presenta dos importantes falencias en su diseño y ejecución; aspectos que podrían impactar negativamente nuestra confianza en el efecto4,5. La primera de ellas, radica en que el protocolo publicado es poco claro entorno a los desenlaces formulados a priori; aspecto que hacen que el estudio sea proclive al sesgo de reporte selectivo. Para finalizar, pese a que se realizó el cálculo del tamaño muestral, los intervalos de confianza son mayores a lo esperado para el estimador puntual, lo que en otras palabras denota muy seria imprecisión4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de oxitócicos profilácticos, podrían disminuir la incidencia de hemorragia, hemorragia severa y la pérdida sanguínea, en mujeres programadas para dilatación y curetaje por aborto tardío.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. Whitehouse K, Tschann M, Soon R, Davis J, Micks E, Salcedo J, Savala M, Kaneshiro B. Effects of Prophylactic Oxytocin on Bleeding Outcomes in Women Undergoing Dilation and Evacuation: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2019 Mar;133(3):484-491. doi: 10.1097/AOG.0000000000003104. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

ACOG Practice Bulletin Marzo 2019

  • admin
  • marzo 21, 2019
ACOG - Bulletin - Marzo ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy. Abstract

Los obstetras diagnostican con frecuencia trombocitopenia en mujeres embarazadas porque los recuentos de plaquetas se incluyen en los recuentos automatizados de células sanguíneas completos que se obtienen durante el examen prenatal de rutina. Aunque la mayoría de los proveedores de atención médica de los Estados Unidos están capacitados en el uso de unidades convencionales de los Estados Unidos, la mayoría de los científicos, revistas y países utilizan unidades de Système International (SI). Los resultados de laboratorio informados en las Unidades convencionales de EE. UU. se pueden convertir a Unidades SI o viceversa mediante el uso de un factor de conversión. Dado que el factor de conversión es 1.0, al convertir de 10 / μL a 10 / L el «recuento» de plaquetas no cambia aparentemente. La trombocitopenia, definida como un recuento de plaquetas de menos de 150 × 10 / L, es común y ocurre en el 7-12% de los embarazos en el momento del parto. La trombocitopenia puede ser el resultado de una variedad de afecciones fisiológicas o patológicas, varias de las cuales son exclusivas del embarazo. Algunas causas de la trombocitopenia son trastornos médicos graves que pueden causar morbilidad materna y fetal. En contraste, otras afecciones, como la trombocitopenia gestacional, son benignas y no presentan riesgos maternos ni fetales. Debido al mayor reconocimiento de la trombocitopenia materna y fetal, existen numerosas controversias sobre el manejo obstétrico de esta afección. Los médicos deben sopesar los riesgos de complicaciones hemorrágicas maternas y fetales frente a los costos y la morbilidad de las pruebas de diagnóstico y las intervenciones invasivas. Este boletín de práctica es una revisión dirigida a reflejar cambios limitados en la información sobre nuevas estimaciones de trombocitopenia en el embarazo y el riesgo de recurrencia de trombocitopenia aloinmune fetal-neonatal en embarazos posteriores, y para proporcionar nueva información sobre el nivel de trombocitopenia que permite la anestesia regional.

ACOG-Fellows

Los próximos exámenes para ingreso a ACOG, para Ginecólogos Colombianos, se realizarán el próximo 12 de octubre de 2019, de acuerdo con el calendario internacional propuesto por ACOG.

12 de octubre de 2019

Exámenes para nuevos fellows

Próximamente más información

ACOG-Evento

The Annual Clinical and Scientific Meeting, el evento anual más importante de ACOG, a realizarse en Nashville, Tennessee, mayo 3 al 6 de 2019. ACOG_Evento Vincúlese a las ventajas de ACOG

Administración de antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto. Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención

  • admin
  • marzo 21, 2019

Obstetricia

Administración de antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto 1. Lissauer D, Wilson A, Hewitt CA, Middleton L, Bishop JRB, Daniels J et al. A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery. N Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1012-1021. doi: 10.1056/NEJMoa1808817.

Objetivo: Comparar la efectividad y la seguridad de administrar antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto, en mujeres y adolescentes que habitan en países de medianos y bajos ingresos.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio, controlado con placebo en el que se enmascaró a los participantes y al personal. Se generó la secuencia aleatoria por computador utilizando minimización, sin que el estudio explique con claridad el método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación. El protocolo contó con el aval de los organismos éticos y reguladores de cada país al tiempo que contó con la aprobación de un comité de ética del Reino Unido.

Escenario clínico: Se reclutaron mujeres y adolescentes en cuatro países: Malawi (tres hospitales), Pakistán (cinco hospitales), Tanzania (tres hospitales) y Uganda (dos hospitales), entre el 01 de Junio de 2014 al 30 de Abril de 2017. Participantes: Se incluyeron gestantes de 16 o más años de edad, con diagnóstico de aborto espontáneo menor a 22 semanas programadas para evacuación quirúrgica del útero. El diagnóstico de la pérdida gestacional se realizó con base en criterios clínicos y esta fue verificada por ecografía. El procedimiento quirúrgico se realizó acorde a la práctica local tradicional de cada institución. Por su parte, se excluyó población con evidencia de aborto inducido, infección pélvica activa, requerimiento de intervención quirúrgica inmediata, uso actual o reciente de antibióticos (próximos 7 días) o con alergia conocida a la doxiciclina o al metronidazol.

Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir doxiciclina 400 miligramos (mg) vía oral dosis única, acompañada de metronidazol 400 mg vía oral también en dosis única. Ambos medicamentos fueron proporcionados aproximadamente dos horas antes de la intervención. En cuanto al grupo aleatorizado a placebo, este recibió tabletas de aspecto, peso y sabor similar a la intervención.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Como resultado primario se analizó la incidencia de infección pélvica, definida como la presencia de dos o más de los siguientes criterios: flujo vaginal purulento o maloliente; fiebre (mayor a 38.0 °C); hipersensibilidad uterina, parametrial o anexial; y recuento de glóbulos blancos de más de 12×109 por litro. En cuanto a los desenlaces secundarios, estos fueron el uso adicional de antibióticos, la proporción de pacientes con reingreso hospitalario, la frecuencia de consultas al servicio de urgencias, el número de días de incapacidad y finalmente, la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (muerte materna, diarrea, vómitos, alergia, anafilaxia, eventos adversos graves y transfusión de sangre).

Resultados: Durante el período de reclutamiento, 4098 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan sólo 3412 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 1705 mujeres fueron asignadas a recibir antibiótico profiláctico en tanto que, 1707 fueron aleatorizadas al brazo de placebo. La población incluida se caracterizó por ser predominantemente joven (promedio 26 años) de origen urbano (68%), con gestación menor a 22 semanas (50% menor a 12 semanas y 50% entre 12 y 22 semanas) y diagnóstico de aborto incompleto (83%) independientemente su estado serológico para VIH (2% seropositivas). En cuanto a la intervención, esta casi siempre se trató de legrado obstétrico con cureta cortante (71%) o aspiración manual endouterina (23%); el antibiótico se administró en promedio durante las dos horas previas al procedimiento. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de antibiótico profiláctico redujo la incidencia de infecciones pélvicas (Riesgo Relativo (RR) 0.60, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.37 a 0.96) y la frecuencia de consultas al servicio de urgencias (RR 0.60, IC 95% 0.37 a 0.97), sin que esto se viera reflejado en una menor proporción de reingresos hospitalarios (RR 0.72, IC 95% 0.37 a 1.39), el número de días de incapacidad (RR 0.70, IC 95% 0.27 a 1.84) o la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 0.64, IC 95% 0.34 a 1.20).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. En primera instancia, se generó de forma apropiada la secuencia aleatoria y se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal; aspectos que hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de selección o de desempeño4. También existieron pocas pérdidas al seguimiento (menos del 2%), siendo los motivos similares entre los grupos y no relacionados con el desenlace de interés, fortaleza que, sumado al hecho que se realizó análisis por intensión a tratar, hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desgaste o datos incompletos4. Otra de las fortalezas de este estudio, radica en que se trató de una investigación auspiciada por entidades gubernamentales sin ánimo de lucro, aspecto que reduce la presencia de conflictos de interés5. No obstante, esta investigación presenta algunas falencias en su diseño y ejecución; aspectos que podrían impactar negativamente nuestra confianza en el efecto. Para comenzar, el reporte es poco claro acerca del método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación, hecho que no excluye del todo la presencia del sesgo de selección4,5. Otra limitante tiene su asiento en que el protocolo publicado es poco claro entorno a los desenlaces formulados a priori; aspecto que hacen que el estudio sea proclive al sesgo de reporte selectivo. Para finalizar, pese a que se realizó el cálculo del tamaño muestral, los intervalos de confianza son mayoes a lo esperado para el estimador puntual, lo que en otras palabras denota muy seria imprecisión4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de antibiótico profiláctico previo al manejo quirúrgico del aborto, podría disminuir la incidencia de infecciones pélvicas y de consultas al servicio de urgencias, en mujeres que habitan en países de medianos y bajos ingresos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. Lissauer D, Wilson A, Hewitt CA, Middleton L, Bishop JRB, Daniels J et al. A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery. N Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1012-1021. doi: 10.1056/NEJMoa1808817. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Ley N°-1953 del 20 de febrero de 2019

  • admin
  • marzo 21, 2019

LEY N°-1953 del 20 de febrero de 2019 «POR MEDIO DE LA CUAL SE ESTABLECEN LOS LINEAMIENTOS PARA EL DESARROLLO DE LA POLíTICA PÚBLICA DE PREVENCiÓN DE LA INFERTILIDAD Y SU TRATAMIENTO DENTRO DE LOS PARÁMETROS DE SALUD REPRODUCTIVA»

El pasado 20 de febrero, el Congreso de la República promulgó la Ley 1953, con la cual se establecen los lineamientos generales para el tratamiento de la Infertilidad, basado en un enfoque de prevención. Lo primordial de esta ley es la definición de la “Política Pública de la Infertilidad”, con el fin de garantizar el pleno ejercicio de las garantías sexuales y reproductivas y su protección a través del sistema de seguridad social en salud, basada en 5 (cinco) componentes: -Investigativo -Preventivo -Educativo -Diagnóstico y tratamiento oportuno -Adopción

El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará estos componentes en los siguientes 6 (seis) meses. Adicionalmente se establece que en un plazo no mayor a 1 año, el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará el acceso a los tratamientos de infertilidad mediante Técnicas de Reproducción Humana Asistida, cumpliendo con los siguientes criterios:

1.Determinación de Requisitos. 2.Definición de mecanismos de protección individual para garantizar las necesidades en salud y la finalidad del servicio, y definición de la infraestructura técnica requerida para la prestación del servicio. 3.Los demás que se consideren necesarios para la aplicación de la ley, en el marco del interés general y la política pública.

Por último, el Ministerio de Salud creará un registro único en el que estarán los centros de atención especializada autorizados para realizar procedimientos y técnicas de reproducción humana asistida, así como de los pacientes tratados. Quedan incluidos los bancos receptores de gametos y/o embriones. Los procedimientos y técnicas de reproducción humana asistida solo podrán realizarse en los centros de atención especializada que estén en el Registro y que, por lo tanto, cumplen con los requisitos que determine el Ministerio de Salud y Protección Social.

LEY-1953-DEL-20-DE-FEBRERO-DE-2019-Infertilidad

Circular Externa No. 13 de 2019 Ministerio de Salud y Protección Social

  • admin
  • marzo 21, 2019

Circular Externa No. 13 de 2019 Ministerio de Salud y Protección Social

Por la cual se toman acciones de gestión en salud pública para la prevención, el diagnóstico, manejo, control y vigilancia del VIH, coinfección TB/VIH, sífilis gestacional y congénita, hepatitis B y hepatitis C.

El Ministerio de Salud y Protección Social en calidad de órgano rector, en el marco de las competencias de orden legal y reglamentarias previstas en el Decreto – Ley 4107 de 2011, conmina a fortalecer la oferta de pruebas de VIH, sífilis, hepatitis B y C como parte de las estrategias que buscan impactar favorablemente la morbi-mortalidad y la probabilidad de transmisión de estas enfermedades.

Para ello, el Ministerio señala entre otras, la importancia de realizar la siguientes acciones:

1. Garantizar el cumplimiento de los lineamientos, protocolos y guías de práctica clínica 2. Garantizar y fortalecer el trabajo articulado entre los diferentes actores del sistema 3. Ejecutar acciones (incluyendo a nivel comunitario) orientadas a la promoción de la salud, la prevención y detección de estas enfermedades 4. Involucrar a las organizaciones comunitarias y a los ciudadanos en el ejercicio de sus derechos 5. Garantizar la continuidad de las intervenciones colectivas para la promoción de la salud y gestión del riesgo 6. Verificar el seguimiento clínico de las gestantes con VIH 7. Fortalecer las acciones de prevención de la transmisión vertical 8. Desarrollar e implementar estrategias para la detección temprana y la atención oportuna de estas patologías (uso de pruebas rápidas) 9. Considerar el retiro de la Zidovudina de los esquemas de inicio en pacientes con VIH mayores de 13 años 10. Considerar el inicio de tratamiento de las gestantes infectadas con VIH con esquemas basados en Tenofovir/Emtricitabina o Abacavir más Lamivudina en lugar de Zidovudina/Lamivudina. La selección del esta terapia no afecta el mantenimiento de Lopinavir/Ritonavir. 11. Entregar al paciente al momento del alta el esquema completo de profilaxis antirretroviral post exposición 12. Contar con los insumos necesarios para la atencion de las gestantes infectadas con estas patologías 13. Notificar los casos oportunamente al Sistema de Vigilancia en salud Pública (SIVIGILA)

Circular-13-de-2019-Gestion-Salud-Pública-SSR

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