ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery.
Obstet Gynecol. 2019 Feb;133(2):e110-e127.

Abstract
La prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés) se refiere a un intento planificado de parto vaginal por parte de una mujer que tuvo un parto por cesárea anterior, independientemente del resultado. Este método brinda a las mujeres que desean un parto vaginal la posibilidad de lograr ese objetivo: un parto vaginal después de un parto por cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés). Además de satisfacer la preferencia de un paciente por el parto vaginal, a nivel individual, el VBAC se asocia con una disminución de la morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en embarazos futuros, así como una disminución en la tasa general de partos por cesárea a nivel de la población. Sin embargo, aunque TOLAC es apropiado para muchas mujeres, varios factores aumentan la probabilidad de un ensayo de parto fallido, que a su vez se asocia con un aumento de la morbilidad materna y perinatal en comparación con un ensayo de parto exitoso (es decir, VBAC) y una cesárea de repetición electiva entrega. Por lo tanto, evaluar la probabilidad de VBAC así como los riesgos individuales es importante al determinar quién es un candidato apropiado para TOLAC. Por lo tanto, el propósito de este documento es revisar los riesgos y beneficios de TOLAC en diversas situaciones clínicas y proporcionar pautas prácticas para el asesoramiento y el tratamiento de pacientes que intentarán dar a luz por vía vaginal después de un parto por cesárea anterior.

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Los próximos exámenes para ingreso a ACOG, para Ginecólogos Colombianos, se realizarán el próximo 12 de octubre de 2019, de acuerdo con el calendario internacional propuesto por ACOG.

12 de octubre de 2019

Exámenes para nuevos fellows

PRÓXIMO EVENTO
The Annual Clinical and Scientific Meeting, el evento anual más importante de ACOG, a realizarse en Nashville, Tennessee, mayo 3 al 6 de 2019.

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Antibioticos para el tratamiento de la infección urogenital por Chlamydia trachomatis en hombres y mujeres no embarazadas1. Páez-Canro C, Alzate JP, González LM, Rubio-Romero JA, Lethaby A, Gaitán HG. Antibiotics for treating urogenital Chlamydia trachomatis infection in men and non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD010871. DOI: 10.1002/14651858.CD010871.pub2.

Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento antibiótico para la infección urogenital por Chlamydia trachomatis (CT) en hombres y mujeres no embarazadas.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 06 de julio de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE, LILACS) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP, Clinicaltrials). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron 14 estudios realizados en su mayoría, al interior de países de medianos y altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen Estados Unidos, Turquia, Brasil, Reino Unido, Finlandia e Islandia.

Participantes: Hombres y mujeres sexualmente activos con infección sintomática (cervicitis o uretritis) o asintomática por CT diagnosticada por cualquiera de las siguientes pruebas: cultivo celular, métodos de detección basados en antígenos, prueba de inmunofluorescencia, inmunoensayo o prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT por sus siglas en inglés). Se excluyeron estudios cuyos participantes tuviesen infección complicada (v.g. Enfermedad Pélvica Inflamatoria), inmuno deficiencia o coinfección con Neisseria gonorrhoeae.
Intervención: La intervención elegida para la revisión sistemática se basó en las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica para el manejo de esta entidad. De esta forma, se comparó la administración de Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única frente a la terapia con Doxiciclina 100 miligramos dos veces al día por siete días.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de falla microbiológica (definida como el hallazgo de un resultado positivo para CT con cualquier prueba diagnóstica después del tratamiento), la incidencia de falla clínica (persistencia de los síntomas posterior al tratamiento) y finalmente, la proporción de pacientes que experimentaron un evento adverso derivado de la terapia (síntomas gastrointestinales (pirosis o dolor abdominal) o cualquier reacción sistémica grave o no grave).

Resultados: Se recuperaron 14 estudios para un tamaño de muestra total de 2.715 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1989 y 2015 y siete de ellos, fueron auspiciados por la industria farmacéutica. La edad de las participantes osciló entre los 17 y los 60 años, los participantes fueron reclutados en servicios ambulatorios especializados en la detección de enfermedades de transmisión sexual, casi siempre los hombres fueron sintomáticos para uretritis no gonocócica en tanto que las mujeres fueron asintomáticas y unas pocas exhibieron signos de cervicitis. No todos los estudios recuperados, evaluaron los desenlaces de interés.
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso de Doxiciclina, la administración de Azitromicina podría incrementar la frecuencia de falla microbiológica (Riesgo Relativo (RR) 2.30, Intervalo de Confianza (IC) 1.35 a 3.92) a expensas de una menor frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (RR 0.83, IC 0.73 a 0.95). No se encontraron diferencias entre los grupos cuando se trató del desenlace falla clínica (RR 0.94, IC 0.43 a 2.05). Hallazgos que permanecieron robustos cuando se realizó análisis de subgrupos por género para los desenlaces falla microbiológica (p= 0.62) y frecuencia de eventos adversos (p= 0.96). Resultados que ilustran cómo probablemente la frecuencia de falla microbiológica sigue siendo mayor para la Azitromicina independientemente del género, al tiempo que, la frecuencia de eventos adversos es sustancialmente menor para la Azitromicina, indistintamente de esta variable.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3.
No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios datos incompletos y reporte selectivo lo que la hace susceptible a la presencia de desgaste y reporte selectivo4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados evidente en la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para los desenlaces evaluados. Aspecto crucial que limitan seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.
Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de Doxicilina, la administración de Azitromicina en hombres y mujeres no embarazadas
con infección urogenital por Chlamydia trachomatis, podría asociarse con una mayor frecuencia de falla microbiológica, a expensas de una menor frecuencia de eventos adversos. No se encontraron diferencias entre los grupos, para el desenlace falla clínica.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Páez-Canro C, Alzate JP, González LM, Rubio-Romero JA, Lethaby A, Gaitán HG. Antibiotics for treating urogenital Chlamydia trachomatis infection in men and non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD010871. DOI: 10.1002/14651858.CD010871.pub2.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Progestágenos para prevenir la pérdida gestacional temprana, en mujeres con aborto recurrente de etiología desconocida1. Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub4.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de progestágenos para prevenir la pérdida gestacional temprana en mujeres con aborto recurrente de etiología desconocida.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 06 de julio de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron 13 estudios realizados en su mayoría, al interior de países de medianos y altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen India, Reino Unido, Reino de Holanda, Jordania, Estados Unidos y Egipto.

Participantes: Mujeres con diagnóstico de pérdida gestacional recurrente de etiología desconocida. Para fines de esta revisión, se consideró pérdida gestacional recurrente como el antecedente de dos o tres pérdidas consecutivas. Se excluyeron mujeres cuya gestación fue el resultado de técnicas de reproducción asistida.

Intervención: La intervención fue bastante heterogénea entre los estudios. Los estudios incluidos en la revisión administraron medroxiprogesterona (10 miligramos (mg) vía oral día); ciclopentil enol éter de progesterona (10 mg dos veces al día vía oral); didrogesterona (10 mg vía oral una, dos o tres veces al día), progesterona micronizada vía oral (200 mg dos veces al día) o vaginal (400 mg día); caproato de hidroxiprogesterona (500 mg intramuscular a la semana) o bien, pesarios de progesterona (dosis de 400 mg). La terapia con progestágenos se inicio casi siempre al momento de conocer el estado de gestación (salvo un estudio que inicio la progesterona preconcepcional) y se prolongó hasta la semana 12 de embarazo, con excepción de cinco estudios que administraron esta terapia entre las 16 a 36 semanas de gestación. Por su parte el grupo control, fue asignado a recibir tratamiento habitual o placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de aborto, la tasa de nacido vivo, la proporción de partos pre término, la incidencia de muerte neonatal, anomalías congénitas y de óbito.

Resultados: Se recuperaron 11 estudios para un tamaño de muestra total de 2.359 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1953 y 2017 y seis de ellos, fueron auspiciados por la industria farmacéutica. La edad de las participantes oscilo entre los 18 y los 42 años y se reclutaron gestantes eutiroideas, con evidencia de feto único viable por ecografía. No todos los estudios recuperados, evaluaron los desenlaces de interés.
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo o tratamiento habitual, la administración de progestágenos podría reducir la frecuencia de aborto (Riesgo Relativo (RR) 0.69, Intervalo de Confianza (IC) 0.51 a 0.92), parto pre-término (RR 0.59, IC 0.39 a 0.89) y óbito (RR 0.38, IC 0.24 a 0.58) sin aparentemente modificar la tasa de nacido vivo (RR 1.11, IC 1.00 a 1.24), muerte neonatal (RR 1.74, IC 0.36 a 8.46) o la incidencia de anomalías fetales (RR 1.04, IC 0.07 a 16.50). Cuando se realizó análisis de subgrupos, no se encontraron diferencias en términos de el efecto de la intervención acorde al número de abortos previos (p= 0.09) o a la vía de administración del progestágeno (p= 0.95).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3.
No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación lo que los hace susceptibles a la presencia de sesgo de selección4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para dichos desenlaces. Aspecto crucial que limitan seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o tratamiento habitual, la administración de progestágenos en mujeres con aborto recurrente de etiología desconocida, podria reducir la frecuencia de aborto, parto pre-término y óbito, sin aparentemente modificar la tasa de nacido vivo, muerte neonatal o la incidencia de anomalías fetales.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub4.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008.
4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.