El 1 de diciembre se conmemora cada año, el día internacional de la lucha contra el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)1. De esta forma, las personas alrededor del mundo aúnan esfuerzos para acrecentar conciencia entorno a lo que supone vivir con el VIH/SIDA. La conmemoración de esta fecha, también pretende mostrar la solidaridad internacional ante las víctimas de esta pandemia, al tiempo que brinda a todos los copartícipes, la oportunidad perfecta para impulsar avances en materia de prevención, tratamiento y atención a los afectados1.

Desde su descubrimiento en la década de los ochenta, la población afectada por este flagelo se ha incrementado exponencialmente, llegando a comprometer la salud de un poco más de 36.7 millones de personas alrededor del planeta2. No obstante y como era de esperar, la mayor carga de la enfermedad la padecen los países de medianos y bajos ingresos, siendo el África subsahariana la región que aporta el 65% de todos los nuevos casos, seguido de cerca por Ásia, el Pacífico, Latino América y el Caribe2.

En lo que respecta a Colombia, al período VI del año 2018, se han reportado 6.980 nuevos casos confirmados, lo que en otras palabras representa un incremento cercano al 20%, cuando se compara frente al año 2017 con punto de corte a este mismo periodo2. Pero no sólo preocupa el aparente aumento en el número de casos; también alerta el hecho preocupante que el 54% de estos involucran como probable mecanismo la transmisión heterosexual y que el 20% de nuevos casos afectan a mujeres en edad reproductiva, reportándose una mayor incidencia (65%) para edades comprendidas entre los 20 y los 39 años de edad; hecho que desde luego supone un impacto negativo sobre las condiciones de salud, calidad de vida y productividad para nuestra población2. Tal vez es esta tendencia, lo que explica al menos en parte, los 72 casos de mujeres gestantes con VIH/SIDA reportadas a la fecha a lo largo del país (1.0 % de la población VIH positivo que habita en Colombia) siendo Casanare la entidad territorial que aporta el mayor porcentaje del total de casos con razón de prevalencia con 0.6 por 1.000 nacidos vivos2.

Estadísticas nacionales que resaltan la vulnerabilidad de nuestras gestantes frente a esta condición, especialmente si se tiene en cuenta que el 43% de los casos se diagnostican durante el segundo trimestre, en tanto que el 22% se diagnostican en cercanía al parto, lo que sugiere desde luego, que un alto porcentaje de los casos durante la gestación se capturan tardíamente2. Con base en lo expuesto, dada la relevancia del problema y ante la magnitud de la carga de la enfermedad, el objetivo de la presente reflexión es recopilar parte de la evidencia disponible entorno a algunas intervenciones seguras y efectividad para el manejo de las gestantes con VIH/SIDA. Conjunto de intervenciones probablemente poco conocidas a pesar de la evidencia que las soporta y que desde luego, merecen la pena recapitular.

La terapia antirretroviral previene la transmisión del VIH en parejas discordantes con el VIH3: Evidencia de alta calidad muestra que la administración de terapia antirretroviral inmediata (ART) es más efectiva que el inicio tardío de ART para disminuir la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes; todo ello, sin aumentar la tasa de eventos adversos graves. Por otra parte, los estudios disponibles también muestran que, el inicio de esta terapia reduce el riesgo de transmisión especialmente en pacientes con menos de 350 células CD4/μL habitantes en países de bajos o medianos ingresos.

La asesoría en planificación familiar es crucial para las mujeres que viven con el VIH4: Cuando se compara frente a manejo habitual, la asesoría en planificación familiar para mujeres VIH positivas, incrementa el uso de métodos anticonceptivos y reduce la incidencia del embarazo. Un ensayo clínico controlado con 3463 visitas trimestrales, demostró que la administración de una consejería en planificación familiar en comparación con la atención habitual, aumentó el uso de métodos anticonceptivos y redujo la incidencia de embarazo al interior de la población (4.8 por 100 mujeres-año para el grupo de intervención frente a 5.1 por 100 mujeres-años para tratamiento habitual). Evidencia de alta calidad, también demuestra que, es menos frecuente el sexo sin protección entre las mujeres expuestas a esta intervención (en promedio, 16 nuevos casos de uso de condón frente a 3 menos casos de anticonceptivos sin condón por cada 100 mujeres-años con asesoría).

La administración de micronutrientes durante la gestación, impacta positivamente los resultados maternos e infantiles en mujeres embarazadas con infección por VIH5: Evidencia de moderada calidad muestra que la administración de suplementos multivitamínicos, en comparación con las vitaminas únicas o placebo, es más efectiva a la hora de mejorar los resultados maternos e infantiles en mujeres embarazadas con VIH, a costa de un incremento discreto en la frecuencia de la mastitis. La administración de esta terapia reduce la frecuencia de bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional y podría mejorar el recuento de CD4 materno).

En los países de bajos y medios ingresos, la descentralización del tratamiento para el VIH mejora los resultados6: Evidencia de moderada calidad muestra que, en comparación con la atención centralizada (instituciones de alta complejidad), la descentralización parcial (centros de atención en salud básicos o primarios) disminuye la mortalidad (en promedio 28 vs. 84 por 1000 personas con atención centralizada) y la tasa de personas perdidas en atención (en promedio 74 vs. 134 por 1000 personas con atención centralizada atención) a los 12 meses.

La administración de terapia anti-parasitaria impacta los marcadores de progresión de la enfermedad en pacientes VIH7: El uso de medicamentos antiparasitarios en individuos VIH positivos con infecciones confirmadas por helmintos puede tener un efecto favorable a corto plazo en los marcadores de la progresión de la enfermedad del VIH, sin un aumento aparente en la frecuencia de los eventos adversos. Los pacientes asignados a esta intervención lograron mayores recuentos de CD4 (en promedio de 37.86 células/μL) entre seis y doce semanas. Por otra parte, dos ensayos clínicos controlados con 213 participantes encontraron que la administración de anti parasitarios redujo la carga viral plasmática (en un promedio de -0.17 log10 ARN del VIH) cuando se comparó por separado con placebo, en individuos VIH positivos con o sin confección con helmintos confirmada.

En mujeres que viven con VIH, son efectivas las intervenciones conductuales para promover el uso del condón8: Evidencia de baja calidad sugiere que, en comparación con el grupo control, la intervención conductual para promover el uso de condón, reduce la incidencia de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis a los 3 y 12 meses de seguimiento.

El uso de intervenciones grupales psicosociales mejorar el bienestar psicológico entre los adultos que viven con el VIH9: En comparación con una gama de intervenciones de control, la terapia cognitiva conductual grupal (GCBT) podría ser eficaz a la hora de reducir los puntajes de depresión, entre los adultos que viven con el VIH incluso a los 15 meses de seguimiento.

Hay pruebas que respaldan el uso de profilaxis antirretroviral previa a la exposición (PrEP) para prevenir el VIH en personas de alto riesgo10: En personas VIH negativas con alto riesgo de contraer VIH (incluidas personas en relaciones serodiscordantes u hombres que tienen sexo con hombres), la evidencia de moderada calidad sugiere que, aquellos que reciben 300 mg de tenofovir (TDF) solo o en combinación con 200 mg de emtricitabina (FTC), experimentan un menor riesgo de contraer VIH en comparación con los que recibieron placebo (en promedio 9 contra 29 por 1000 personas para TDF en comparación con placebo, y 19 contra 39 por 1000 personas con TDF más FTC en comparación con placebo). Los eventos adversos y la adherencia a la profilaxis previa a la exposición (PrEP) fueron similares entre los grupos de intervención y de placebo.

La administración de suplementos a base de vitamina A, no reduce el riesgo de transmisión vertical por VIH11: Evidencia actual a partir de los ensayos controlados aleatorios no parece respaldar el uso de vitamina A en mujeres embarazadas o lactantes infectadas por el VIH para reducir el riesgo de transmisión de la infección por el VIH de la madre al hijo. El uso de esta terapia no impacta la tasa de transmisión vertical (en promedio, 296 por cada 1000 bebés con vitamina A vs 276 con placebo / ninguna intervención) ni la tasa de muerte fetal, parto prematuro, peso al nacer, muerte del niño a los 24 meses o muerte materna.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias:

1. World Health Organization. Día Mundial del SIDA. Geneva: World Health Organization; 2015. Fecha de consulta: 30 de Noviembre de 2018. Disponible en: https://www.who.int/campaigns/aids-day/2013/event/es/
2. Instituto Nacional de Salud. Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), Eventos. Fecha de consulta: 30 de Noviembre de 2018. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Paginas/Info-Evento.aspx
3. Does antiretroviral therapy prevent HIV transmission in HIV‐discordant couples? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2014. DOI: 10.1002/cca.534.
4. How does family planning (with or without HIV prevention) compare with usual care for women living with HIV? Smitha Bhat (MD, MRCP (UK)) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2018. DOI: 10.1002/cca.2083.
5. How does micronutrient supplementation affect maternal and infant outcomes in pregnant women with HIV infection? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2015. DOI: 10.1002/cca.770.
6. In low and middle‐income countries, how does decentralizing HIV treatment affect outcomes? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2016. DOI: 10.1002/cca.1021.
7. What are the effects of deworming drugs on markers of HIV disease progression? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2016. DOI: 10.1002/cca.1426.
8. In women living with HIV, how effective are behavioral interventions to promote condom use? Carlos Fernando Grillo‐Ardila (MD, MSCE) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2015. DOI: 10.1002/cca.670.
9. Can psychosocial group interventions improve psychological well‐being among adults living with HIV? Sarah R. Davies (PhD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2017. DOI: 10.1002/cca.1751.
10. Is there randomized controlled trial evidence to support the use of antiretroviral pre‐exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high‐risk individuals? Edith Angel‐Müller (MD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2015. DOI: 10.1002/cca.639.
11. What are the effects of vitamin A supplementation for reducing the risk of mother‐to‐child transmission of HIV infection? Edith Angel‐Müller (MD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2017. DOI: 10.1002/cca.1902.

Cirugía mínimamente invasiva comparada con histerectomía abdominal radical abierta, para reducir el manejo de los pacientes con cáncer de cérvix en estadío temprano1.

Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, Buda A, Yan X, Shuzhong Y, Chetty N, Isla D, Tamura M, Zhu T, Robledo KP, Gebski V, Asher R, Behan V, Nicklin JL, Coleman RL, Obermair A. Minimally Invasive versus Abdominal
Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Nov 15;379(20):1895-1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395.

Objetivo: Comparar la efectividad de la histerectomía radical mínimamente invasiva, frente a la histerectomía radical abierta, para el manejo de las pacientes con cáncer de cérvix temprano.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico fase III de no inferioridad, diseñado con el objeto de probar la hipótesis que la histerectomía radical mínimamente invasiva no es inferior a la histerectomía radical abierta, para el manejo de las pacientes con cáncer de cérvix temprano. Se realizó asignación aleatoria mediante un paquete estadístico, sin que sea claro cómo implementó el ocultamiento de la asignación. Por otra parte, dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes ni al personal. El protocolo contó con el aval del comité de ética de cada institución participante, al tiempo que se obtuvo consentimiento informado por escrito. Esta investigación se financió con recursos de Medtronic y del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva de la Universidad de Texas.

Escenario clínico: Se reclutaron participantes de 33 centros de atención oncológica alrededor del mundo, siendo dos de ellos el Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá) y la Clínica de Oncología Astorga (Medellin). El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de Junio de 2008 al 30 de Junio de 2017.

Participantes: Se incluyeron pacientes con diagnóstico de carcinoma de cérvix estadio IA1, IA2 o IB1 y tipo histológico escamo celular, adenocarcinoma o adenoescamoso. Las participantes también debían tener un puntaje de desempeño del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) de 0 o 1 (en una escala de 5 puntos, con valores más altos que indican mayor discapacidad). Se excluyeron pacientes con tamaño uterino mayor a 12 cm de longitud, con antecedente de radioterapia abdominal o pélvica o con evidencia de enfermedad metastásica. También se excluyeron participantes consideradas no aptas para ser llevadas a cirugía o incapaces de soportar la posición de litotomía o de Trendelenburg.

Intervención: Previo al inicio del estudio, las instituciones fueron acreditadas por el comité organizador del estudio. Para brindar dicha acreditación, las entidades participantes presentaron sus resultados perioperatorios en al menos diez histerectomías radicales asistidas por robot o por laparoscopia. No se incluyeron centros o cirujanos que realizaran solo una de las dos aproximaciones (histerectomía abierta o mínimamente invasiva). Como parte del proceso de acreditación, el comité organizador solicitó dos videos no editados de histerectomías radicales tipo III realizadas por laparoscopia o asistidas por robot. Los miembros del comité revisaron los resultados de los pacientes y los videos, para garantizar la idoneidad de la técnica del cirujano. La intervención consistió entonces, en realizar histerectomía radical mínimamente invasiva tipo II o III (clasificación de Piver), en tanto que el grupo control se sometió a histerectomía radical abierta. Se permitió la administración de quimioterapia adyuvante, la radioterapia o ambas de acuerdo con la práctica de cada centro.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 3 y 4, 5 años; la tasa de supervivencia global o de muerte por cáncer y la frecuencia de recurrencia locorregional. Un comité independiente revisó todos los casos de recurrencia, verificando la fecha y la ubicación de la misma. Se definió supervivencia libre de enfermedad como el tiempo desde la aleatorización hasta la recurrencia de la enfermedad o la muerte, y la supervivencia libre de progresión se definió como el tiempo desde la aleatorización hasta la recurrencia de la enfermedad o la muerte por cualquier causa.

Resultados: Durante el periodo de reclutamiento, 631 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De esta forma, 319 fueron asignados a cirugía mínimamente invasiva en tanto que, 312 a cirugía abierta. La edad promedio de las participantes fue de 46 años, el índice de masa corporal promedio al ingreso fue de 27 Kilogramos/Metro2, el tipo histológico preponderante fue el carcinoma escamo celular (67%) seguido por el adenocarcioma (25%) y el estadio tumoral predominante fue IB1 (92%). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al grado tumoral III (21.0% de los pacientes en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 21.6% de los del grupo de cirugía abierta), tamaño del tumor de 2 cm o más (42,3% y 42,9%), invasión linfovascular (24,1% y 28,7%), compromiso parametrial (6,5% y 3,9%) o compromiso de los ganglios linfáticos (12,4% y 13,1%).

Las tasas de terapia adyuvante postoperatoria (quimioterapia o radioterapia) fue similar en los grupos (28,8% en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 27,6% en el grupo de cirugía abierta) al igual que de la combinación de quimioterapia adyuvante y radiación (18.8% en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 18.1% en el grupo de cirugía abierta) o en el tiempo hasta el inicio de cualquier terapia adyuvante (mediana de 41 días [rango, 31 a 57] en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 46 días [rango, 33 a 70] en el grupo de cirugía abierta).

Con una mediana de tiempo de seguimiento de 2,5 años (rango, 0 a 6,3), al momento del análisis, 34 pacientes habían experimentado una recurrencia (27 en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 7 en el grupo de cirugía abierta); en su mayoría las recurrencias se produjeron en la cúpula vaginal o en la pelvis (el 41% de las recurrencias en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y el 43% de las del grupo de cirugía abierta), al tiempo que se presentaron 19 defunciones en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y 3 en el grupo de cirugía abierta.

Basados en este estudio se pudo establecer que, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 4,5 años fue del 86,0% en el grupo de cirugía mínimamente invasiva y del 96,5% en el grupo de cirugía abierta (Diferencia de −10.6 puntos porcentuales; con un Intervalo de Confianza del 95% [IC], −16,4 a – 4.7; valor de p=0.87 para la no inferioridad). Cuando se comparó frente a la histerectomía radical abierta, la cirugía mínimamente invasiva se asoció con una menor tasa de supervivencia a 3 años (91.2% versus 97.1%; Razón de Peligro (RP) 3.74; IC 95% 1.63 a 8.58), con una menor tasa de supervivencia global a 3 años (93.8% versus 99.0%; RP 6.00; IC del 95% 1.77 a 20.30), con una mayor tasa de muerte por cáncer (4.4% versus 0.6%; RP 6.56; IC del 95% 1.48 a 29.00) y una mayor tasa de recurrencia locorregional (94.3% frente a 98.3%; RP 4.26; IC del 95% 1,44 a 12,60).
Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. En primera instancia, existieron pocas pérdidas al seguimiento, los motivos fueron similares entre los grupos y lo más importante, estos no se relacionaron aparentemente con el desenlace de interés; fortaleza que, sumado a que se realizó análisis por intensión a tratar, hacen que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desgaste y de datos incompletos4. Por otra instancia, a pesar de que no fue factible enmascarar a los participantes, al personal o al evaluador de los resultados, la naturaleza de los desenlaces (duros, objetivos) hace que el estudio sea poco susceptible al sesgo de desempeño y de detección4. Otra de las fortalezas de este estudio, radica en que se trató de una investigación auspiciada por una entidad gubernamental, aspecto que reduce la presencia de conflictos de interés5. Finalmente, dado que el análisis se adhiere a un protocolo de investigación previamente publicado, hace poco factible que los resultados observados sean resultado de reporte selectivo5.
No obstante, esta investigación presenta algunas falencias en su diseño y ejecución. Aspectos trascendentales que podrían impactar nuestra confianza en el efecto. Para comenzar, el reporte es poco claro en cuanto al método implementado para mantener el ocultamiento de la asignación. Hecho que no descarta del todo la presencia del sesgo de selección4,5. Otra de las posibles falencias de este estudio, radica en que no se completó el tamaño de muestra requerido. Si bien es cierto, el reclutamiento se detuvo prematuramente por solicitud del comité de seguridad del paciente, el hecho que no se haya completado el tamaño deseado, afecta la precisión de los resultados. Falencias en la precisión, que se ven reflejadas en la amplitud de los intervalos de confianza. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad muestra que, cuando se compara frente a histerectomía radical abierta, el uso de histerectomía radical mínimamente invasiva para el manejo de las pacientes con cáncer de cérvix temprano, probablemente se asocia con una menor la tasa de supervivencia libre de enfermedad y con una menor tasa de supervivencia global. Por otra parte, el uso de esta intervención, también se asocia con una mayor tasa de muerte por cáncer y una mayor tasa de recurrencia locorregional.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, Buda A, Yan X, Shuzhong Y, Chetty N, Isla D, Tamura M, Zhu T, Robledo KP, Gebski V, Asher R, Behan V, Nicklin JL, Coleman RL, Obermair A. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Nov 15;379(20):1895-1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Empresas farmaceúticas, de equipos y de insumos, deberán reportar pagos a actores del sistema de salud mediante Resolución 2881 de 2018 (5 de julio de 2018), se creó el registro de transferencias de valor del sector salud.

El Ministerio de Salud y Protección Social, buscando fomentar un relacionamiento transparente entre las diferentes empresas y los actores del sistema de salud, en los que se incluyen profesionales de la salud, pacientes, sociedades científicas, docentes, investigadores, EPS, periodistas y jefes de compras de hospitales, entre otros, reglamenta la información que dichas empresas deben hacer visibles, a través de un aplicativo de acceso público, de las transferencias de valor (invitaciones a viajes, comidas, obsequios, congresos médicos, pagos por conferencias, eventos y demás tipos de transferencias de valor) que se les realice.

Se entiende por Transferencia de Valor del sector salud: “la entrega en dinero o en especie de bienes o servicios, por parte de los sujetos obligados a reportar a favor de los receptores” (artículo 2).

El registro de transferencias de valor obliga a las personas naturales o jurídicas, que sean: “titulares de registro sanitario, fabricantes, importadores y distribuidores de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y reactivos de diagnóstico in vitro”, “Importadores de medicamentos, dispositivos médicos y equipos biomédicos vitales no disponibles”, entre otros sujetos descritos en el artículo 4 de la Resolución 2881,  a reportar la realización de transferencias de valor que sean entregadas a un mismo receptor en un periodo de seis meses, cuando la suma de estas supere $781.242 (un salario mínimo) (Artículo 6).

En el caso de la entrega y/o pago de alimentos y bebidas, o la entrega de documentos u objetos que contengan información de publicidad impresa, solamente se tendrán en cuenta para esta suma, si el valor unitario supera los $78.123 (tres salarios mínimos diarios) (Artículo 6 Parágrafo 1).

En el caso de las muestras médicas, según el Artículo 7, parágrafo, la información se expresará en número de muestras, por cada medicamento, en este período.

Esta información debe ser ingresada a un aplicativo del Ministerio de Salud, por parte de cada responsable, con la obligación de tener consentimiento previo, expreso e informado que debe ser solicitado por la empresa obligada a informar, a el sujeto beneficiario de la transferencia de valor (Médicos, por ejemplo) (Artículo 17). Este aplicativo será de acceso público y si algún receptor de valor lo considera puede realizar un proceso de aclaración, cuyo mecanismo está definido en la resolución (Artículo 14).

El primer reporte se debe realizar en los primeros 3 meses de 2020, sobre las transferencias de valor realizadas en el segundo semestre de 2019 (Artículo 20).

En esta aplicación, cualquier ciudadano podrá consultar la base de datos haciendo filtros por laboratorio, sociedad científica, asociación de pacientes, profesional de la salud, tipo de transferencia y valor de estas.

Ver Resolución 2881 de 2018

Con este eslogan la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología ASBOG, lanza en conjunto con FECOLSOG, el XVII Congreso Bienal. Esta actividad académica se enmarca en la celebración de 75 años de historia que la sociedad bogotana cumple en 2019.

Este espacio académico, es el segundo congreso en importancia para nuestra especialidad, cuenta con un programa de primer nivel, en el cual se celebrarán los 75 años de creación de la sociedad bogotana de obstetricia y ginecología, con exposiciones de profesores nacionales y extranjeros de gran renombre en temáticas de interés en los diferentes campos de la especialidad.

La asociación Bogotana fue creada el 16 de septiembre de 1944, en el Instituto Materno Infantil, con el firme propósito de trabajar por la salud de las mujeres, así como acompañar procesos académicos que permitieran posicionar la especialidad a nivel internacional, y brindar herramientas para las futuras generaciones.

Esperamos como es costumbre contar con la participación de especialistas de diferentes regiones del país, quienes tendrán la oportunidad de actualizarse en temas como piso pélvico, cirugía de mínima invasión, endocrinología e infertilidad, salud materna y perinatal, anticoncepción, salud sexual y reproductiva, entre otros.

Esta actividad académica nos llena de orgullo, pues se convierte en una oportunidad para compartir con todos los colegas, reencontrarnos con profesores y rendir un homenaje a nuestra ASBOG en un ambiente académico, donde nuestro fin último es poder ofrecerle una mejor calidad en la atención a las mujeres del país.

Fechas: 28 al 30 de marzo
Lugar: Hotel Grand Hyatt Bogotá

Dr. Carlos Alberto Ramírez Serrano

Presidente ASBOG 2018- 2020

Ácido omega-3 como suplemento dietario o nutricional durante la gestación1. Middleton P, Gomersall JC, Gould JF, Shepherd E, Olsen SF, Makrides M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD003402. DOI: 10.1002/14651858.CD003402.pub3.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de ácido omega-3 como suplemento dietario o nutricional durante la gestación, con el ánimo de mejorar el resultado perinatal.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 16 de agosto de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: Se incluyeron 70 estudios siendo en su mayoria realizados en países de medianos y altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen Alemania, Angola, Australia, Brasil, Canadá, Chile, Egipto, España, Estados Unidos, Holanda, Italia, Irán, Reino Unido, Suecia y Venezuela entre otros.

Participantes: Gestantes con o sin factores de riesgo para pre-eclampsia, parto pre término o restricción de crecimiento intrauterino.
Intervención: La intervención fue bastante heterogénea entre los estudios. Tradicionalmente, las gestantes asignadas al brazo de intervención recibieron ácido omega-3 en forma de cápsulas de aceite de pescado (enriquecidas con Ácido Docosahexaenoico [DHA] y ácido Eicosapentaenoico [EPA]) a dosis de 90 a 3.000mg día; aceite de hígado de bacalao (10 ml equivalente a 1.183 mg de DHA, 803 mg de EPA); barras de cereal ricas en DHA (300 mg DHA / 92 kcal barra, con una relación de 8: 1 de DHA a EPA); cápsulas de aceite de atún (300 mg de DHA y 67 mg de EPA); leche enriquecida (15 g de suplemento lácteo con 500 mg de DHA y 150 mg de EPA) o en forma de tableta con múltiples micronutrientes, entre otros. Por su parte el grupo control, fue asignado a recibir tratamiento habitual o placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de parto pre término antes de las 37 y las 34 semanas completas de gestación, la incidencia de mortalidad, pre-eclampsia, pérdida gestacional temprana (menor a las 24 semanas completas de gestación), ruptura prematura de membranas, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer (menor a 2.500 gramos) y la incidencia de eventos adversos serios.

Resultados: Se recuperaron 70 estudios con un tamaño de muestra de 11 a 3.098 participantes por estudio. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1989 y 2018; 26 de ellos con 10.304 pacientes analizaron el efecto de la intervención comparada frente a placebo o no intervención. La edad de las participantes oscilo entre los 22 y los 40 años y se reclutaron gestantes independientemente de su paridad o número de fetos, estrato socioeconómico, raza, antecedente de hábito tabáquico o de cualquier otro criterio considerado alto riesgo para el desarrollo de pre-eclampsia, parto pre término o restricción de crecimiento intrauterino.

No todos los estudios recuperados, evaluaron los desenlaces de interés para esta revisión. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo o tratamiento habitual, la administración de ácido omega-3 como suplemento dietario o nutricional durante la gestación, se asocia con una menor frecuencia de parto pre término (antes de las 37 semanas de gestación, Riesgo Relativo (RR) 0.89, Intervalo de Confianza (IC) 0.81 a 0.97; antes de las 34 semanas de gestación, RR 0.58, IC 0.44 a 0.77), ruptura prematura de membranas (RR 0.46, IC 0.28 a 0.76) y bajo peso al nacer (RR 0.90, IC 0.82 a 0.99); sin que esto se vea reflejado en una mayor o menor frecuencia de mortalidad materna (RR 1.69, IC 0.07 a 39.30), pre-eclampsia (RR 0.84, IC 0.69 a 1.01), pérdida gestacional temprana (RR 1.07, IC 0.80 a 1.43) o de mortalidad perinatal (RR 0.75, IC 0.54 a 1.03). Finalmente, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en términos la incidencia de eventos adversos serios (RR 1.04, IC 0.40 a 2.72) o no serios (RR 1.38, IC 1.16 a 1.65).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3.
No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios datos incompletos y reporte selectivo lo que los hace susceptibles a la presencia de sesgo de desgaste y de reporte4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para estos desenlaces. Aspecto crucial que limitan seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Finalmente, también preocupa la notoria asimetría en el gráfico de embudo, lo que no permite descartar la existencia de sesgo de publicación. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:

Evidencia de baja calidad muestra que, cuando se compara frente a placebo o tratamiento habitual, la administración de ácido omega-3 como suplemento dietario o nutricional durante la gestación, podría reducir la frecuencia de parto pre término, ruptura prematura de membranas y bajo peso al nacer, sin que esto se vea reflejado en una mayor o menor frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Middleton P, Gomersall JC, Gould JF, Shepherd E, Olsen SF, Makrides M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD003402. DOI: 10.1002/14651858.CD003402.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008.

4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.