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Artículo Obstetricia – ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del pretratamiento con mifespristona para el manejo de las pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido?

  • admin
  • junio 26, 2018

OBSTETRICIA

¿Cuál es la seguridad y la efectividad del pretratamiento con mifespristona para el manejo de las pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido? Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

OBSTETRICIA

Pretratamiento con Mifepristona como parte del manejo médico de la pérdida gestacional temprana: Ensayo Clínico Controlado1.

Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2161-2170.

 Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del pretratamiento con mifepristona seguido de la administración de misoprostol frente a la monoterapia con misoprostol, para el manejo médico de las pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria mediante el uso de un programa estadístico y se realizó ocultamiento de la asignación con el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. El estudio no fue enmascarado. El protocolo contó con el aval del comité de ética de la institución participante y se obtuvo consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: Se incluyeron pacientes que asistieron al Hospital Universitario de Pensilvania, Davis California y a la Escuela de Medicina Albert Einstein; instituciones de alto nivel de complejidad localizadas en la ciudad de Pensilvania (Filadelfia), Davis (Sacramento) y el distrito del Bronx (Nueva York), Estados Unidos.

Participantes: Pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de embarazo no viable (confirmado por ecografía) mayor a cinco pero menor a doce semanas. Se excluyeron participantes con trastornos de la coagulación o que recibían terapia anticoagulante o que cursaban con embarazo viable, ectópico, aborto incompleto o inevitable. También se excluyeron mujeres con alergia conocida al misoprostol o a la mifepristona, con niveles de hemoglobina menores a 9.5 gramos por decilitro (gr/dL)  o que cursaran con embarazo y dispositivo intrauterino in-situ.

Intervención: Consistió en la administración oral de 200 miligramos (mg) de mifepristona, seguidos por el inicio de misoprostol 800 microgramos (mg) vía vaginal 24 horas después. Por su parte el grupo control, recibió tratamiento habitual a base de misoprostol a las dosis y vía previamente mencionada. Todas las participantes recibieron analgesia acorde al protocolo institucional y fueron programadas para una primera cita de seguimiento al menos 24 horas (pero no más allá de 4 días) posterior al inicio de la terapia.

Durante esta visita de seguimiento, un clínico (que desconocía la terapia recibida por la participante) realizó una ecografía transvaginal en donde evaluó el éxito de  la terapia.  Si el saco gestacional estaba ausente, se realizó una llamada telefónica de seguimiento una semana después. No obstante, si el saco gestacional continuaba presente, se ofreció a la participante una segunda dosis de misoprostol, manejo expectante o la oportunidad de recibir tratamiento quirúrgico. Aquellas pacientes que optaron por manejo conservador o por una segunda dosis de misoprostol, fueron citadas a una segunda visita de seguimiento tan sólo ocho días después, en donde en caso de ser necesario, se realizó tratamiento quirúrgico.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes con expulsión completa del saco gestacional durante las primeras 48 horas, al término de la primera semana y al cabo del primer mes de seguimiento. También se comparó la frecuencia de aspiración uterina, transfusión, infección pélvica y de eventos adversos menores entre los grupos.

Resultados: El estudio reclutó 800 participantes, de los cuales 303 brindaron su consentimiento para participar en el estudio. De estas, tres pacientes no cumplieron con los criterios de inclusión, siendo finalmente 149 gestantes asignadas al brazo de terapia combinada y 151 al grupo de monoterapia con misoprostol. Los grupos fueron homogéneos en sus características basales. Las participantes se caracterizaron por ser mujeres predominantemente jóvenes (edad promedio de 30 años) de origen hispano (25%), con diagnóstico de aborto retenido (73%)  menor a ocho semanas (83%). Curiosamente, la mitad de ellas no tenían cobertura médica o pertenecían al régimen subsidiado al momento del estudio.

Basados en este estudio se pudo establecer que, con el uso de terapia combinada, se incrementó la proporción de pacientes que logran la expulsión completa del saco gestacional durante las primeras 48 horas (Riesgo Relativo (RR) 1.25, Intervalo de Confianza (IC) 95% 1.09 a 1.43), al término de la primera semana (RR 1.20, IC 95% 1.07 a 1.33) y al cabo del primer mes de seguimiento (RR 1.20, IC 95% 1.08 a 1.33). Por otra parte, el pretratamiento con mifepristona, también redujo el número de mujeres que necesitaron aspiración uterina (RR 0.37, IC 95% 0.21 a 0.68), sin incrementar la frecuencia de transfusión (RR 3.04, IC 95% 0.32 a 28.6), infección pélvica (RR 1.01, IC 95% 0.15 a 7.01) o de eventos adversos menores (RR 1.09, IC 95% 0.99 a 1.19).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección. Por otra parte, la  escasa cantidad de pérdidas durante el seguimiento y la adherencia a un protocolo formulado de antemano (NCT02012491) previenen el sesgo de desgaste y de reporte selectivo3,4. A pesar de que el estudio no fue enmascarado, dada la naturaleza de los desenlaces (duros y medidos de forma objetiva) la ausencia de enmascaramiento, es poco probable que afecte nuestra confianza en los resultados4,5.

Sin embargo, existe una limitación sustancial: la precisión de los resultados. Pese  a que se realizó el cálculo del tamaño de la muestra, para algunos desenlaces (aspiración uterina, transfusión, infección pélvica) resulta evidente la falta de precisión, dada la amplitud de los intervalos de confianza entorno al estimador puntual4,5.  De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.

Conclusiones:

Evidencia de moderada calidad muestra que, en pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido, el pretratamiento con mifepristona previo a la administración de misoprostol, probablemente incrementa la proporción de pacientes con expulsión completa del saco gestacional y reduce la necesidad aspiración uterina. Todo ello, sin que observe una mayor frecuencia de transfusión, infección pélvica o de eventos adversos menores.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc

Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología

Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

  1. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2161-2170.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

 

Artículo Ginecología – ¿Cuál es la efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación?

  • admin
  • junio 26, 2018

GINECOLOGÍA

¿Cuál es la efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación? Una revisión sistemática de la literatura evaluó la efectividad de esta intervención en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

GINECOLOGÍA

Efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación: Revisión sistemática de la literatura1.

Vitagliano A, Saccardi C, Noventa M, Di Spiezio Sardo A, Saccone G, Cicinelli E, Pizzi S, Andrisani A, Litta PS. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2018 Jun 13. pii:S0015-0282(18)30270-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.03.017. [Epub ahead of print]

Objetivo: Evaluar la efectividad del tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron estudios observacionales tipo cohorte y de casos y controles. La búsqueda se actualizó el 08 de Noviembre de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (Embase, MEDLINE vía PubMed y Central) y de estudios en curso (Clinicaltrials.gov, WHOI-CTR, EU Clinical Trial Register). La pesquisa se restringió por tipo de idioma (inglés). La selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de riesgo de sesgo para los artículos incluidos se realizó de forma independiente por dos autores. Las diferencias fueron resueltas mediante consenso. La calidad de los estudios incluidos se evaluó utilizando la herramienta Newcastle-Ottawa 2.

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Argentina, China, Italia, Japón y Estados Unidos. El estudio realizado en Argentina, tan solo contribuyó con 30 participantes y se desarrolló durante el 2013.

Participantes: Mujeres con infertilidad primaria o secundaria, con al menos dos ciclos fallidos de fertilización in vitro y transferencia embrionaria, a las cuales se les transfirió uno o más embriones de “buena calidad” con cariotipo normal. Las participantes también se caracterizaron por tener una cavidad uterina sin anomalías y por carecer de enfermedades autoinmunes (como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, por ejemplo). Uno de los estudios recuperados adicionalmente tuvo como criterios de inclusión, la edad menor a 40 años y la presencia de un índice de masa corporal (IMC) menor a 30.

Los estudios confirmaron el diagnóstico de endometritis crónica mediante el hallazgo de células plasmáticas con hematoxilina eosina sola, o en combinación con inmuno-histoquímica. La muestra endometrial se recolectó durante la fase folicular y el diagnóstico fue realizado por un patólogo experto.

Intervención: Terapia antibiótica de primera línea dirigida por cultivo (cuando este estuvo disponible) o tratamiento empírico con Doxiciclina 200 miligramos (mg) día por dos semanas o bien, Levofloxacina más Metronidazol 1 gramo (gr) al día por dos semanas. El grupo control estuvo constituido por participantes sin diagnóstico de endometritis crónica o por quienes habiendo recibido tratamiento para la esta patología, se observó persistencia de los hallazgos histológicos (endometritis persistente).

Desenlaces Críticos Evaluados3: Los desenlaces considerados para este meta-análisis fueron la razón número de embarazos en curso/ número de nacidos vivos (OPR/LBR por sus siglas en inglés), la tasa de embarazo clínico y de implantación. Los autores definieron  «embarazo en curso» como la presencia de una gestación mayor a 12 semanas. Por otra parte, consideraron como embarazo clínico, el hallazgo de un saco gestacional en la ecografía transvaginal o de cualquier otro signo clínico definitivo; en tanto que definieron tasa de implantación a la razón entre el número de sacos gestacionales visibles por ultrasonido dividido el número de embriones transferidos.

Resultados: La revisión incluyó cinco estudios para un total de 796 participantes, tres de los cuales fueron de cohorte y dos casos y controles. Tres estudios compararon los resultados reproductivos en pacientes que experimentaron resolución de su proceso infeccioso, frente aquellas que presentaron infección persistente, en tanto que un segundo análisis confrontó pacientes que presentaron cura del proceso infeccioso (posterior a la terapia) frente a controles sanos. Todos los estudios recolectaron la información entre el 2007 y 2013.

Cuando se comparó frente a las pacientes con endometritis crónica persistente, las pacientes que presentaron resolución de su proceso infeccioso lograron una mayor frecuencia de OPR/LBR (Razón de Oportunidades (OR) 6.81, Intervalo de Confianza (IC) 95% 2.08 a 22.24) al igual que una mayor la tasa de embarazo clínico (OR 4.02, IC 95% 1.35 a 11.94)  y de implantación (OR 3.24, IC 95% 1.33 a 7.88). Finalmente, cuando se compararon frente a controles sanos, las pacientes que se curaron de su endometritis crónica, lograron tasas similares de embarazo clínico (OR 1.09, IC 95% 0.29 a 4.14)  y de implantación (OR 1.05, IC 95% 0.32 a 3.47), al igual que de OPR/LBR (OR 0.70, IC 95% 0.08 a 5.86).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas4. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporcionó un listado de los estudios incluidos con sus características básicas, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3,4.

No obstante, también posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en sus conclusiones4,5. En primera instancia dado el diseño metodológico sobre los cuales se basa sus conclusiones, la evidencia recuperada es altamente susceptible al sesgo de selección, medición y de confusión5. Por otra parte, también preocupa muy seriamente la precisión de los resultados observados. El poco poder de los estudios incluidos, la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia de eventos observados, limitan la confiabilidad de sus conclusiones6,7. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia disponible es de muy baja calidad7.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, el tratamiento antibiótico para la endometritis crónica, en pacientes con fertilización in vitro y falla recurrente de la implantación, parece incrementar la frecuencia de  OPR/LBR, al igual que la tasa de embarazo clínico y de implantación. Las conclusiones de esta revisión sistemática deben ser tomadas con cautela, en virtud de la calidad de la evidencia que la soporta.

 Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc

Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología

Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  • Vitagliano A, Saccardi C, Noventa M, Di Spiezio Sardo A, Saccone G, Cicinelli E, Pizzi S, Andrisani A, Litta PS. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2018 Jun 13. pii:S0015-0282(18)30270-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.03.017. [Epub ahead of print]
  • Andreas Stang. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. European Journal of Epidemiology, Springer Verlag, 2010, 25 (9), pp.603-605. <10.1007/s10654-010-9491-z>. <hal-00610427>
  • Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  • Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.
  • Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016 Oct 12;355:i4919. doi: 10.1136/bmj.i4919.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  • Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

Análisis Proyecto de ley sobre violencia Obstétrica

  • admin
  • junio 26, 2018

Consideraciones al 

PROYECTO DE LEY No. 147 DE 2017

“POR MEDIO DE LA CUAL SE RECONOCE LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA COMO UNA

MODALIDAD DE VIOLENCIA DE GÉNERO Y SE DICTAN MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y

SANCIÓN (CONTRA LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA)”.

  Ha causado gran revuelo en el gremio de Especialistas en Gineco-Obstetricia, y entre las diferentes Sociedades Científicas y médicos en general, el proyecto de Ley No 147 de 2017, desafortunadamente llamado: “contra la violencia obstétrica”.

En este artículo se pretende hacer precisión, respecto al origen y la evolución hasta la fecha de dicho proyecto, así como los pasos que van a seguir a continuación, con el fin de dar claridad y despertar conciencia gremial, ya que es indudable el impacto que puede tener a futuro en el ejercicio de nuestra especialidad, de la Medicina en general, y de manera paralela sobre la atención en salud de las gestantes en Colombia.

Autora del Proyecto

Senadora Nadia Georgette Blel Scaff 

Partido Conservador Colombiano

Origen de su carrera política: Cartagena – Departamento de Bolívar

Primer período 2014/2018 – Reelegida período 2018/2022

Presidente Comisión Séptima

Evolución legislativa del proyecto

Asignado a la Comisión Séptima del Senado (por temática)

Radicado del proyecto: Octubre 18 de 2017

Publicación: Octubre 20 de 2017 (Gaceta del congreso 949/17)

Publicación Ponencia Primer debate: Diciembre 22 de 2017. Ponente: Nadia Blef Scaff – Ponencia positiva (Gaceta del Congreso 1200/17)

Aprobación en Primer Debate: Abril 24 de 2018  (Gaceta del Congreso 334/18)

Votada positivamente por los 11 senadores asistentes: Andrade Casamá Luis Évelis, Blel Scaff Nadya Georgette, Castañeda Serrano Orlando, Castilla Salazar Jesús, Ruiz Édinson, Gaviria Correa Sofía Alejandra, Henríquez Pinedo Honorio Miguel, Ospina Gómez Jorge Iván, Pulgar Daza Eduardo Enrique y Uribe Vélez Álvaro.

 Pasos pendientes por seguir:

-Segundo debate en Senado (Plenaria)

-Primer debate en Comisión Séptima de la Cámara de Representantes

-Segundo debate en Cámara de Representantes (Plenaria)

-Comisión de conciliación: opcional, si los textos entre senado y cámara son diferentes

-Sanción Presidencial

Tiempo en que pueden realizarse estos pasos:

Máximo 2 legislaturas:

-Primera legislatura: 2017/2018

-Segunda legislatura: 2018/2019

Comisión Séptima del Congreso de la República

Compuesta de catorce (14) miembros en el Senado y diecinueve (19) en la Cámara de Representantes, conocerá de: estatuto del servidor público y trabajador particular; régimen salarial y prestacional del servidor público; organizaciones sindicales; sociedades de auxilio mutuo; seguridad social; cajas de previsión social; fondos de prestaciones; carrera administrativa; servicio civil; recreación; deportes; salud, organizaciones comunitarias; vivienda; economía solidaria; asuntos de la mujer y de la familia.

Mesa Directiva en el Senado

Presidente: Nadia Blel Scaff (Partido Conservador)
Vicepresidente: Sofía Alejandra Gaviria Correa (Partido Liberal)
Secretario: Jesús María España Vergara

Senadores que la Integran

Eduardo Pulgar Daza (Partido de la U)
Carlos Enrique Soto (Partido de la U)
Edinson Delgado Ruíz (Partido Liberal)
Sofía Gaviria Correa (Partido Liberal)
Nadia Blel Scaf (Partido Conservadora)
Mauricio Delgado Martínez (Partido Conservador)
Yamina Pestana Rojas (Partido Conservador)
Antonio José Correa Jiménez (Opción Ciudadana)
Jorge Iván Ospina Gómez (Alianza Verde)
Luis Evelis Andrade Casamá (MAIS)
Jesús Alberto Castilla Salazar (Polo Democrático)
Orlando Castañeda Serrano (Centro Democrático)
Honorio Henríquez Pinedo (Centro Democrático)
Álvaro Uribe Vélez (Centro Democrático)

Conclusiones

FECOLSOG ha sido un claro defensor y motivador académico y gremial de los procesos de Humanización del parto, Parto respetado y Seguridad en la atención de la gestante en Colombia.

Se reconoce que existen todavía muchos factores de la atención en salud por mejorar, que impactan sobre una atención materna no digna, y donde uno de ellos es la atención del profesional médico. Sin embargo, no está en nuestras manos mejorar o impactar de manera real sobre la mayoría de ellos, como son: Políticas Gubernamentales, Presupuestos en salud, educación de la comunidad, acceso y cubrimiento, infraestructura de instalaciones Hospitalarias, Políticas institucionales, Recurso humano multidisciplinario adecuadamente capacitado y en número adecuado para atención del parto con seguridad. Pero de lo que sí estamos seguros es que esta ley va a terminar afectando de manera casi exclusiva al MEDICO, por ser el eslabón más visible y “socialmente responsable”, en esta larga cadena de factores.

En el articulado se desconoce y lesiona la autonomía médica, lo cual tendría impactos adicionales en la atención. Esta característica de nuestra profesión fue garantizada en la Ley Estatutaria de la Salud No 1751 de 2015. Criminalizar la atención médica no tiene fundamento y poco o nada va a servir para mejorar de manera real la problemática.

Para el desarrollo de este proyecto de ley, por parte de la Senadora Bleff Scaff, no se tuvo en cuenta a FECOLSOG, ni a ninguna otra sociedad médica del país. A la fecha, esto, que parece inconcebible, todavía no ha sido posible.

Una vez conocido este proyecto a finales del año 2017, FECOLSOG, ha realizado varios comunicados oficiales donde manifiesta su profundo y categórico rechazo a este proyecto de ley, por razones de inconstitucionalidad y profunda afectación del gremio. Adicionalmente ha hecho presencia en múltiples instancias del Congreso, intentando evidenciar lo inadecuado de aprobar este proyecto

Adicionalmente ha habido comunicados de rechazo por parte de la Sociedad Colombiana de Sociedades Científicas y por otras como la Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimación, SCARE.

Se requiere continuar trabajando para lograr que este proyecto sea archivado, pero para esto es indispensable el concurso de todos y cada uno de nosotros, tanto a nivel de Sociedades Científicas locales y Nacionales, Asociaciones Gremiales y a nivel de cada uno de nosotros.

Documentos de consulta

  1. TEXTO DEFINITIVO – Proyecto de ley 147-2017 VIOLENCIA OBSTETRICA
  2. Gaceta del Congreso 1200-2017
  3. Gaceta del Congreso 334-2018

Ver anexo texto definitivo:

Proyecto de ley 147-2017 VIOLENCIA OBSTETRICA

 

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