Racionalización del uso de la cesárea en Colombia

• admin
• septiembre 29, 2017

Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog) y la Federación Colombiana de Perinatología (Fecopen).

El objetivo de la cesárea es disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal asociada con el momento del nacimiento. Sin embargo, el procedimiento también conlleva riesgos periparto para el binomio madre-hijo y, a largo plazo, para gestaciones futuras. La decisión de la realización de este procedimiento esta fundamentada en aspectos médicos relacionados con la salud materna y fetal. Sin embargo, se describen factores relacionados con la conducción del trabajo de parto, el uso del partograma, la vigilancia del bienestar fetal , la disponibilidad de analgesia intraparto, el temor a desenlaces perinatales inciertos, aspectos médico-legales así como factores sociales y culturales de las gestantes como el temor al trabajo de parto, el desconocimiento de los riesgos asociados a la cesárea tanto maternos como neonatales, la sensación de seguridad del procedimiento sobre la incertidumbre del inicio y duración del parto espontáneo, la conveniencia de programar la fecha del mismo y aspectos económicos y laborales del sector salud como la oportunidad de realizar anticoncepción definitiva, la ausencia de estándares mínimos de recurso humano presencial en las salas de parto, la escasa implementación del acompañamiento continuo y otras prácticas de parto humanizado, que fomentan la elección de la cesárea como alternativa en detrimento del proceso fisiológico y natural del nacimiento por vía vaginal.

Por lo anterior, FECOLSOG y FECOPEN realizan recomendaciones desde el año 2014 para racionalizar el uso de la cesárea y frenar la tendencia de nacimientos por esta vía, mejorando las condiciones de seguridad de la atención materna y perinatal en Colombia en los próximos años.

JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO MD MSc FACOG Profesor titular con tenencia Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

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Obstetricia- Lectura Crítica

• admin
• septiembre 29, 2017

¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de antisépticos vaginales antes de la cesárea? Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención en mujeres con cesárea de emergencia o programada. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Seguridad y efectividad del uso de antisépticos vaginales antes de la cesárea: Revisión sistemática de la literatura1.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de antisépticos vaginales previos a una cesárea, para reducir la incidencia de morbilidad materna infecciosa.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 31 de enero de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE y Scopus) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Estados Unidos, Irán, Pakistán, Tailandia, Turquía y Egipto. Ninguno de los estudios incluidos mencionó específicamente si se reclutó población de origen hispano.

Participantes: Mujeres que fueron llevadas a cesárea electiva o de emergencia.

Intervención: Asepsia y antisepsia vaginal con cualquier antiséptico (iodopovidona o clorhexidina) durante la hora previa a la intervención quirúrgica en pacientes con o sin membranas integras. Todas las gestantes recibieron adicionalmente antibiótico profiláctico asociado al procedimiento quirúrgico.

Desenlaces Críticos Evaluados 2: Endometritis post-parto, infección de sitio operatorio, fiebre puerperal (mayor a 38 grados Celsius) y la presencia de otro tipo de complicaciones en la herida quirúrgica (seroma o hematoma). Los desenlaces fueron medidos durante al menos las primeras semanas posteriores a la intervención.

Resultados: Se recuperaron 15 estudios para un total de 4.744 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1997 y 2016; seis de ellos reclutaron solo gestantes con cesárea programa no emergente en tanto que nueve incluyeron mujeres en trabajo de parto y cesárea de emergencia. Finalmente, solo cuatro de los estudios utilizaron como criterio de inclusión la edad gestacional mayor a 39 semanas. Los demás no precisaron esta información. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que la administración de soluciones antisépticas vaginal previa a la intervención quirúrgica reduce la frecuencia de endometritis post-parto (Riesgo Relativo (RR) 0.52, Intervalo de Confianza (IC) 0.37 a 0.72) y la incidencia de fiebre puerperal (RR 0.65, IC 0.50 a 0.86), sin modificar la proporción de pacientes que experimentan infección del sitio operatorio (RR 0.74, IC 0.53 a 1.05) o de otras complicaciones en la herida quirúrgica (RR 0.71, IC 0.43 a 1.17 para seroma o hematoma).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza 4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación, lo que los hace susceptibles a sesgo de selección 4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados como la infección de sitio operatorio y la presencia de otras complicaciones. El poco poder de los estudios incluidos, lo amplio de sus intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para estos desenlaces, limitan la confiabilidad de las conclusiones 5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia es de moderada calidad para endometritis y fiebre puerperal, en tanto que es baja para las complicaciones asociadas a la herida quirúrgica 5.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad muestra que la asepsia y antisepsia vaginal previa a una cesárea reduce la incidencia de endometritis post parto y de fiebre puerperal, sin que aparentemente modifique la frecuencia infección de sitio operatorio o de otras complicaciones en la herida quirúrgica.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. Caissutti C, Saccone G, Zullo F, Quist-Nelson J, Felder L, Ciardulli A, Berghella V. Vaginal Cleansing Before Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):527-538.