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Racionalización del uso de la cesárea en Colombia

  • admin
  • septiembre 29, 2017

Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog) y la Federación Colombiana de Perinatología (Fecopen).

El objetivo de la cesárea es disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal asociada con el momento del nacimiento. Sin embargo, el procedimiento también conlleva riesgos periparto para el binomio madre-hijo y, a largo plazo, para gestaciones futuras. La decisión de la realización de este procedimiento esta fundamentada en aspectos médicos relacionados con la salud materna y fetal. Sin embargo, se describen factores relacionados con la conducción del trabajo de parto, el uso del partograma, la vigilancia del bienestar fetal , la disponibilidad de analgesia intraparto, el temor a desenlaces perinatales inciertos, aspectos médico-legales así como factores sociales y culturales de las gestantes como el temor al trabajo de parto, el desconocimiento de los riesgos asociados a la cesárea tanto maternos como neonatales, la sensación de seguridad del procedimiento sobre la incertidumbre del inicio y duración del parto espontáneo, la conveniencia de programar la fecha del mismo y aspectos económicos y laborales del sector salud como la oportunidad de realizar anticoncepción definitiva, la ausencia de estándares mínimos de recurso humano presencial en las salas de parto, la escasa implementación del acompañamiento continuo y otras prácticas de parto humanizado, que fomentan la elección de la cesárea como alternativa en detrimento del proceso fisiológico y natural del nacimiento por vía vaginal.

Por lo anterior, FECOLSOG y FECOPEN realizan recomendaciones desde el año 2014 para racionalizar el uso de la cesárea y frenar la tendencia de nacimientos por esta vía, mejorando las condiciones de seguridad de la atención materna y perinatal en Colombia en los próximos años.

 

JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO MD MSc FACOG Profesor titular con tenencia Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

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Obstetricia- Lectura Crítica

  • admin
  • septiembre 29, 2017

¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de antisépticos vaginales antes de la cesárea? Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención en mujeres con cesárea de emergencia o programada. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Seguridad y efectividad del uso de antisépticos vaginales antes de la cesárea: Revisión sistemática de la literatura1.

Caissutti C, Saccone G, Zullo F, Quist-Nelson J, Felder L, Ciardulli A, Berghella V. Vaginal Cleansing Before Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):527-538.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de antisépticos vaginales previos a una cesárea, para reducir la incidencia de morbilidad materna infecciosa.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 31 de enero de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE y Scopus) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Estados Unidos, Irán, Pakistán, Tailandia, Turquía y Egipto. Ninguno de los estudios incluidos mencionó específicamente si se reclutó población de origen hispano.

Participantes: Mujeres que fueron llevadas a cesárea electiva o de emergencia.

Intervención: Asepsia y antisepsia vaginal con cualquier antiséptico (iodopovidona o clorhexidina) durante la hora previa a la intervención quirúrgica en pacientes con o sin membranas integras. Todas las gestantes recibieron adicionalmente antibiótico profiláctico asociado al procedimiento quirúrgico.

Desenlaces Críticos Evaluados 2: Endometritis post-parto, infección de sitio operatorio, fiebre puerperal (mayor a 38 grados Celsius) y la presencia de otro tipo de complicaciones en la herida quirúrgica (seroma o hematoma). Los desenlaces fueron medidos durante al menos las primeras semanas posteriores a la intervención.

Resultados: Se recuperaron 15 estudios para un total de 4.744 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1997 y 2016; seis de ellos reclutaron solo gestantes con cesárea programa no emergente en tanto que nueve incluyeron mujeres en trabajo de parto y cesárea de emergencia. Finalmente, solo cuatro de los estudios utilizaron como criterio de inclusión la edad gestacional mayor a 39 semanas. Los demás no precisaron esta información. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que la administración de soluciones antisépticas vaginal previa a la intervención quirúrgica reduce la frecuencia de endometritis post-parto (Riesgo Relativo (RR) 0.52, Intervalo de Confianza (IC) 0.37 a 0.72) y la incidencia de fiebre puerperal (RR 0.65, IC 0.50 a 0.86), sin modificar la proporción de pacientes que experimentan infección del sitio operatorio (RR 0.74, IC 0.53 a 1.05) o de otras complicaciones en la herida quirúrgica (RR 0.71, IC 0.43 a 1.17 para seroma o hematoma).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza 4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación, lo que los hace susceptibles a sesgo de selección 4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados como la infección de sitio operatorio y la presencia de otras complicaciones. El poco poder de los estudios incluidos, lo amplio de sus intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para estos desenlaces, limitan la confiabilidad de las conclusiones 5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia es de moderada calidad para endometritis y fiebre puerperal, en tanto que es baja para las complicaciones asociadas a la herida quirúrgica 5.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad muestra que la asepsia y antisepsia vaginal previa a una cesárea reduce la incidencia de endometritis post parto y de fiebre puerperal, sin que aparentemente modifique la frecuencia infección de sitio operatorio o de otras complicaciones en la herida quirúrgica.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

   

Referencias 1. Caissutti C, Saccone G, Zullo F, Quist-Nelson J, Felder L, Ciardulli A, Berghella V. Vaginal Cleansing Before Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):527-538.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10. 4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Obstetricia- Ensayo Clínico

  • admin
  • septiembre 29, 2017

¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de nifedipino oral comparo con hidralazina intravenosa para el tratamiento de la emergencia hipertensiva durante la gestación? Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de la administración de nifedipino frente al uso de hidralazina en gestantes con emergencia hipertensiva. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Nifedipino oral versus Hidralazina para el tratamiento de la emergencia hipertensiva durante la gestación: Ensayo Clínico Controlado 1.

Sharma C, Soni A, Gupta A, Verma A, Verma S. Hydralazine vs Nifedipine for Acute Hypertensive Emergency in Pregnancy; A Randomized Controlled Trial. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 31. pii: S0002-9378(17)30965-1. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.018. [Epub ahead of print]

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de nifedipino comparado con hidralazina, para el tratamiento de la emergencia hipertensiva durante la gestación.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria mediante el uso de un programa estadístico y se realizó ocultamiento de la asignación mediante recipientes idénticos sellados, numerados de manera secuencial. Se enmascaró a quien proporcionó y recibió la intervención con el uso de placebo. El estudio contó con el aval del comité de ética de la institución participante.

Escenario clínico: Se reclutaron pacientes pertenecientes al servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Dr. Rajendra Prasad; institución es de alto nivel de complejidad y centro de referencia, localizada en la ciudad de Tanda, India.

Participantes: Mujeres de 18 a 45 años, con gestación mayor a 24 semanas en emergencia hipertensiva y bienestar fetal verificado por monitoria. Se definió emergencia hipertensiva como la presencia de cifras tensionales sistólicas 160 milímetros de Mercurio (mm Hg) o diastólicas 110 mm Hg, en dos o más ocasiones con al menos 30 minutos de diferencia. Se excluyeron gestantes con bloqueo auriculo-ventricular, historia de falla cardiaca o hipertensión arterial crónica, asma bronquial moderada a severa, exposición previa a medicamento antihipertensivo o con alteraciones en la frecuencia cardiaca.

Intervención: Nifedipino tabletas de 10 miligramos (mg) vía oral. Luego de 20 minutos de haber proporcionado la primera dosis, se registró la tensión arterial. Si la presión arterial sistólica fue > 150 mm Hg o la diastólica > 100 mm Hg, se administró una segunda dosis. La intervención se repitió cada 20 minutos hasta lograr los valores deseados de tensión arterial o hasta completar una dosis máxima de 40mg de nifedipino. Por su parte, el grupo de tratamiento habitual recibió hidralazina intravenosa, dosis inicial de 5mg, seguido por una dosis de 10mg a los 20 minutos hasta alcanzar las metas de cifras tensionales o hasta administrar una dosis total de 35mg de hidralazina. Todas las gestantes recibieron sulfato de magnesio como parte de su tratamiento. Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron el tiempo requerido por la paciente en alcanzar la meta de cifras tensionales, el número total de dosis requeridas de antihipertensivo, la frecuencia de episodios de hipotensión materna, la proporción de pacientes que experimentaron un efecto secundario atribuible a la terapia y finalmente, la necesidad de unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Resultados: 132 gestantes fueron potencialmente candidatas, pero tan solo 60 de ellas cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. Treinta fueron asignadas al brazo de nifedipino y un número igual, al brazo de hidralazina. No se presentaron pérdidas al seguimiento. Los grupos fueron homogéneos en sus características basales, reclutando gestantes predominantemente jóvenes (rango promedio de 23 a 24 años), primigestantes (63%), eutróficas.

Con base en este ensayo clínico se pudo establecer que, el tiempo promedio necesario para lograr el control de las cifras tensionales fue similar entre los grupos (promedio 40 minutos (min) para el brazo de nifedipino versus 40 min para hidralazina; p=0.80) al igual que el número de dosis requeridas terapia antihipertensiva (promedio 2 dosis para nifedipino versus 2 dosis para hidralazina; p=0.62). Tampoco hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de episodios de hipotensión (0 episodios para nifedipino versus 1 episodio para hidralazina; p=0.99) o en el requerimiento de UCIN (2 ingresos para nifedipino versus 1 para hidralazina; p=0.97). No obstante, las pacientes asignadas al brazo de hidralazina experimentaron una mayor frecuencia de eventos adversos (vómito) cuando se compararon frente al nifedipino (p = 0.04).

Calidad de la Evidencia 3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección. Por otra parte, el uso de placebo con características similares a la intervención previene los sesgos de desempeño y de detección, en la medida en que los participantes y el personal no pudieron prever a cuál intervención fue asignada la gestante. Finalmente, la ausencia de pérdidas durante el seguimiento y la adherencia a un protocolo formulado de antemano (CTRI/2014/12/005285) previenen el sesgo de desgaste y de reporte selectivo3. Sin embargo, existe una limitación sustancial: la precisión de los resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia de los desenlaces observados afecta seriamente nuestra confianza en el efecto 3,4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad 5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad muestra que, en gestantes con emergencia hipertensiva, el uso de nifedipino oral podría ser tan efectivo como la administración de hidralazina en cuanto al control de las cifras tensionales, con una menor frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Sharma C, Soni A, Gupta A, Verma A, Verma S. Hydralazine vs Nifedipine for Acute Hypertensive Emergency in Pregnancy; A Randomized Controlled Trial. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 31. pii: S0002-9378(17)30965-1. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.018. [Epub ahead of print] 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
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