Anticoncepción Post Evento de Morbilidad Materna Extrema

• admin
• junio 23, 2017

FEDERACIÓN COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA COMITÉ DE MEDICINA MATERNO FETAL COMITÉ DERECHOS SEXUALES REPRODUCTIVOS Y ANTICONCEPCIÓN

Poca es la información disponible sobre la salud reproductiva de las mujeres que sobreviven a un evento de morbilidad materna extrema, existe consenso con respecto a la pertinencia de la asesoría pre y posnatal en anticoncepción para la elección del método adecuado en cada paciente en el posparto inmediato; no obstante, existen barreras en la oportunidad que tienen las mujeres que se recuperan de complicaciones hemorrágicas, infecciosas o asociadas a los trastornos hipertensivos del embarazo de acceder a un método efectivo con el fin de evitar una gestación precoz no deseada que las pueda poner potencialmente en riesgo de muerte una vez más. Palabras clave: near miss event, maternal morbidity, contraception, severe acute obstetric morbidity. Se realizó una revisión narrativa en las bases de datos EMBASE, LILACS, PUBMED, OVID, SciELO, utilizando las palabras clave: evento obstétrico, morbilidad materna, anticoncepción y morbilidad materna severa; sobre la indicación y el tipo de anticonceptivos utilizados en mujeres que se recuperan de un evento de morbilidad materna extrema definido como «mujer embarazada o puérpera que habría muerto de no haber contado con la oportunidad o si no hubiese recibido atención medica de alta calidad». La morbilidad materna extrema afecta a más del 1% de las embarazadas o puérperas; generalmente requieren hospitalizaciones por períodos más largos de lo normal, asociada a morbilidad mayor a largo plazo(1) y a mayor mortalidad perinatal(2). Este grupo de pacientes tienen prioridad en la necesidad del uso de anticonceptivos efectivos al momento del alta hospitalaria en tanto se recuperan de su patología asociada al embarazo lo que las diferencia de las mujeres en posparto normal(3, 4). Evitar la repetición precoz de un embarazo es especialmente relevante para estas mujeres (4) puesto que existe una correlación entre periodos intergenésicos cortos y aumento de tasas de malformaciones fetales, parto prematuro y bajo peso al nacer(5-7) así como desenlaces maternos adversos(8) sobre todo en aquellas mujeres que han tenido cesárea y/o comorbilidades preexistentes(9). En el contexto de la prevención de morbilidad materna extrema se reconocen falencias en la asesoría pre y posnatal en anticoncepción así como en la prescripción de un método al momento del alta hospitalaria de mujeres sobrevivientes de evento de morbilidad materna extrema (10-14).

Anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) posparto

Existe una gran gama de métodos anticonceptivos que puede ser apropiados para las mujeres en posparto, los principales a discutir son los que mayor efectividad han mostrado; los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), incluyendo implantes de etonogestrel, levonorgestrel y el dispositivo intrauterino tanto de cobre como hormonal que ofrecen eficacia anticonceptiva y facilidad de cumplimiento por parte de la usuaria. Combinan costo-eficacia con el beneficio de ser los métodos más eficaces disponibles. El empleo de LARC en el posparto inmediato ha surgido como una práctica segura y basada en la evidencia; los criterios médicos de elegibilidad para anticonceptivos recomiendan la inserción del DIU postalumbramiento tanto en cesárea como en parto vaginal, de igual forma propende por el uso de implante subdérmico antes del alta hospitalaria tanto en mujeres lactantes como no lactantes(15). Según directrices de la ACOG el posparto se constituye en un período particularmente favorable para iniciar LARC, lo que en últimas es una intervención importante para ayudar a las mujeres a lograr un espaciamiento óptimo de los nacimientos y disminuir las tasas de embarazo no planificado(16). La inserción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) inmediatamente después del parto ha demostrado ser un método altamente eficaz sin embargo las múltiples barreras han impedido la adopción generalizada de esta práctica(11).

Implantes anticonceptivos

El implante de etonogestrel consiste en una varilla hecha de acetato de etileno, mide 4 cm por 2 mm, contiene 68 mg de etonogestrel que se libera a una tasa de 60 μg al día y se metaboliza al metabolito activo desogestrel. El implante anticonceptivo es eficaz durante 3 años y su mecanismo de acción es prevenir la ovulación. El Implante contiene dos implantes para inserción subdérmica. Cada implante contiene 75 mg de levonorgestrel. Para uso subcutáneo; es un método anticonceptivo para uso a largo plazo (hasta 5 años). Modifica la función ovárica de distintas formas, que oscilan desde la ausencia de actividad luteínica y folicular hasta el patrón ovulatorio normal. Produce un aumento de la densidad del moco cervical y, en consecuencia, evita el paso de los espermatozoides hacia el útero. También suprime la actividad cíclica endometrial y podría evitar la implantación del blastocisto. La inserción del implante en mujeres que no lactan después del parto es segura en cualquier momento (categoría 1). Los Criterios de Elegibilidad Médica , tanto de la organización mundial de la salud ( OMS), como de los Estados Unidos para el uso de anticonceptivos clasifican la colocación del implante en mujeres que lactan y menos de 4 semanas después del parto como Categoría 2 debido a preocupaciones teóricas con respecto a la producción de leche y crecimiento y desarrollo infantil; no obstante los datos a largo plazo sobre el efecto de los métodos hormonales en la lactancia materna son limitados, los estudios observacionales de los anticonceptivos con progestágenos sugieren que no tienen ningún efecto sobre la capacidad de la mujer para iniciar y continuar con éxito la lactancia ni impacto sobre el crecimiento y desarrollo del lactante. Un ensayo aleatorizado comparó la inserción posparto del implante de etonogestrel a los 1-3 días con inserción estándar a las 4-8 semanas posparto. El estudio no informó diferencias en los resultados de la lactancia materna entre los grupos, incluyendo la lactogénesis y el riesgo de fallo de la lactancia(17). Adicionalmente, un estudio prospectivo no aleatorizado comparativo examinó la composición de la leche materna en 80 mujeres usando el implante anticonceptivo versus un DIU no hormonal, iniciado al menos 28-56 días después del parto; la composición de la leche materna, medida por la proteína total, la grasa y el contenido de lactosa, no difirió entre los grupos ni la cantidad de leche materna(18).

Anticoncepción y riesgo de Eventos Tromboembólicos en el posparto.

Si bien el riesgo de TEV es igual en mujeres que están lactando y en aquellas que no lo están; en general, el uso de anticonceptivos hormonales combinados no se recomienda antes de los 6 meses posparto para las mujeres que están amamantando(15). La gestación es un periodo en el cual se aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos dados los cambios fisiológicos de la misma, estos cambios se mantienen hasta los 42 días después del parto(19). Algunas condiciones maternas se consideran factores de riesgo adicional para tromboembolismo venoso hasta las 6 semanas posparto como historia de trombosis venosa, trombofilia, inmovilidad, transfusión en el parto, IMC > 30 kg/m2, hemorragia posparto, preeclampsia o tabaquismo, por lo que no se deben usar anticonceptivos hormonales combinados puesto que representan un aumento adicional del riesgo de TEV(15, 20). Los anticonceptivos que sólo contienen progestágenos pueden usarse en el puerperio, ya que no afectan la lactancia materna y el riesgo que se presenta frente a eventos de TVP/TEP es considerablemente menor que con el uso de ACO.

Conclusión

La iniciación de anticoncepción en el posparto y sobretodo en mujeres sobrevivientes de morbilidad materna extrema es una importante intervención de salud ya que propende por lograr el intervalo deseado antes del siguiente embarazo optimizando su salud y la de sus hijos. Los anticonceptivos reversibles de larga duración, LARC son ideales para las mujeres con alto riesgo de embarazo no deseado, las adolescentes y por extrapolación a todas las mujeres que desean métodos altamente efectivos, más aun si son sobrevivientes de morbilidad materna extrema. Su efectividad es de aproximadamente el 99% y presenta las tasas de continuación del método más alta dentro de los métodos reversibles. Se contraindica el uso de dispositivos intrauterinos en el puerperio inmediato en infecciones intrauterinas (corioamnionitis, endometritis), hemorragia posparto y sepsis puerperal. La inserción del implante subdérmico es categoría 1 en las mujeres sin lactancia en el puerperio inmediato, y en las mujeres lactando es categoría 2 en las primeras 6 semanas. La iniciación y continuación exitosas de la anticoncepción posparto puede disminuir el embarazo no deseado y mejorar los desenlaces perinatales adversos.

Referencias

1. Hardee K, Gay J, Blanc AK. Maternal morbidity: neglected dimension of safe motherhood in the developing world. Glob Public Health. 2012;7(6):603-17. 2. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. Bmj. 2001;322(7294):1089-93; discussion 93-4. 3. Tunçalp O, Adu-Bonsaffoh K, Adanu RM, Hindin MJ. Family planning needs of women experiencing severe maternal morbidity in Accra, Ghana: another missed opportunity? African Journal Of Reproductive Health. 2014;18(2):15-21. 4. Ganaba R, Marshall T, Sombie I, Baggaley RF, Ouedraogo TW, Filippi V. Women’s sexual health and contraceptive needs after a severe obstetric complication («near-miss»): a cohort study in Burkina Faso. Reprod Health. 2010;7:22. 5. Hanley GE, Hutcheon JA, Kinniburgh BA, Lee L. Interpregnancy Interval and Adverse Pregnancy Outcomes: An Analysis of Successive Pregnancies. Obstet Gynecol. 2017. 6. McKinney D, House M, Chen A, Muglia L, DeFranco E. The influence of interpregnancy interval on infant mortality. Am J Obstet Gynecol. 2016. 7. Sridhar A, Salcedo J. Optimizing maternal and neonatal outcomes with postpartum contraception: impact on breastfeeding and birth spacing. Matern Health Neonatol Perinatol. 2017;3:1. 8. Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Kafury-Goeta AC. Effects of birth spacing on maternal health: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(4):297-308. 9. MacDonald EJ, Lawton B, Geller SE. Contraception post severe maternal morbidity: a retrospective audit. Contraception. 2015;92(4):308-12. 10. Lawton B, MacDonald EJ, Brown SA, Wilson L, Stanley J, Tait JD, et al. Preventability of severe acute maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(6):557.e1-6. 11. Rodriguez MI, Evans M, Espey E. Advocating for immediate postpartum LARC: increasing access, improving outcomes, and decreasing cost. Contraception. 2014;90(5):468-71. 12. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller A-B, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health.2(6):e323-e33. 13. Abalos E, Cuesta C, Carroli G, Qureshi Z, Widmer M, Vogel JP, et al. Pre-eclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Bjog. 2014;121 Suppl 1:14-24. 14. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One. 2013;8(7):e67175. 15. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health OrganizationCopyright (c) World Health Organization 2015.; 2015. 16. ACOG Practice Bulletin No. 121: Long-acting reversible contraception: Implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2011;118(1):184-96. 17. Gurtcheff SE, Turok DK, Stoddard G, Murphy PA, Gibson M, Jones KP. Lactogenesis after early postpartum use of the contraceptive implant: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1114-21. 18. Reinprayoon D, Taneepanichskul S, Bunyavejchevin S, Thaithumyanon P, Punnahitananda S, Tosukhowong P, et al. Effects of the etonogestrel-releasing contraceptive implant (Implanon on parameters of breastfeeding compared to those of an intrauterine device. Contraception. 2000;62(5):239-46. 19. Harney C, Dude A, Haider S. Factors associated with short interpregnancy interval in women who plan postpartum LARC: a retrospective study. Contraception. 2017;95(3):245-50. 20. Meng K, Hu X, Peng X, Zhang Z. Incidence of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(3):245-53.

Comunicado a la Opinión Pública

• admin
• junio 23, 2017

ALERTA

La Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, FECOLSOG, quiere alertar a los Médicos Gineco-Obstetras, Médicos Pediatras, Médicos Generales y a los Profesionales responsables de la adquisición de medicamentos en las instituciones, la situación que se ha reportado de desabastecimiento y bajas existencias de la Globulina anti-D en el país. Siendo este medicamento esencial para la prevención de la Isoinmunización Rh, resulta preocupante este hecho. La FECOLSOG ha comunicado esta preocupación a los entes gubernamentales responsables de la Salud Pública en el país.

Recomendamos optimizar las indicaciones de uso de este medicamento, mientras se solventa el abastecimiento necesario

Cordialmente, Junta Directiva FECOLSOG

Practice Bulletin- ACOG

• admin
• junio 15, 2017

Ginecología

• admin
• junio 15, 2017

¿Cuál es la seguridad y la efectividad de la salpingectomía al momento de la histerectomía para reducir el riesgo de carcinoma epitelial de ovario? Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención en mujeres sometidas a cirugía abdominal ginecológica por patología benigna. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Seguridad y efectividad de la salpingectomía al momento de la histerectomía para reducir el riesgo de cáncer epitelial de ovario: Revisión sistemática de la literatura1.

Darelius A, Lycke M, Kindblom JM, Kristjansdottir B, Sundfeldt K, Strandell A. Efficacy of salpingectomy at hysterectomy to reduce the risk of epithelial ovarian cancer: a systematic review. BJOG. 2017 May;124(6):880-889.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la salpingectomía para reducir la incidencia de carcinoma epitelial de ovario en mujeres sometidas a cirugía abdominal ginecológica por patología benigna.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria y estudios observacionales sin importar su temporalidad. La búsqueda se actualizó el 03 de septiembre de 2015 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL y EMBASE vía Ovid) y de ensayos clínicos en curso (Clinical trials). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda se restringió por tipo de idioma a inglés o lenguas escandinavas. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando la lista de chequeo de la Agencia Sueca para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Servicios Sociales.

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Estados Unidos, Turquía, Italia, Canadá y Alemania. Ninguno de los estudios recuperados mencionó específicamente si se incluyó población de origen hispano. Participantes: Mujeres que fueron sometidas a histerectomía o a cualquier otra cirugía abdominal ginecológica por patología benigna. Intervención: Salpingectomía de oportunidad sin ooforectomía. Para este reporte, se consideró como comparación de interés al tratamiento habitual o la no salpingectomía.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Cáncer de ovario (incluyendo tumores borderline, neoplasia de origen tubárico o carcinoma peritoneal), función ovárica, tiempo operatorio y estancia hospitalaria. Los desenlaces fueron medidos durante al menos los seis primeros meses posteriores a la intervención.

Resultados: Se recuperaron 11 estudios para un total de 13.659 mujeres expuestas. De los estudios recuperados, dos fueron ensayos clínicos aleatorizados, siete fueron estudios de cohorte, uno de casos y controles y el último, una serie de casos. De estos, siete fueron prospectivo siendo conducidos entre 2001 y 2014. Finalmente, los otros cuatro fueron retrospectivos diseñados a partir de información disponible en bases de datos desde 1973 a 2011. En todos los estudios la indicación de la histerectomía fue la presencia de patología benigna, aunque ninguno especificó el tipo. En los dos estudios que se evaluó el riesgo de presentar carcinoma epitelial de ovario, la salpingectomía fue debida a patología tubárica benigna siendo, por ende, una salpingectomía indicada. Cáncer de ovario: Dos estudios observacionales reportaron este desenlace. Ambos estudios compararon la salpingectomía versus no intervención. El primero de ellos documentó, que las pacientes a quienes se les realizó salpingectomía presentaron una menor tasa de carcinoma epitelial de ovario (Estudio de Cohorte, 33.433 participantes, Razón de Peligro (HR) 0.65 IC 95% 0.52 a 0.81) durante el periodo de observación. Hallazgo similar a los reportados por parte del segundo estudio (Estudio de Casos y Controles, OR 0.58 IC 95% 0.36 a 0.95).

Función Endocrina: Tres estudios evaluaron la función endocrina posterior a realizar histerectomía con salpingectomía de oportunidad comparada con histerectomía sola. Ninguno de los artículos recuperados reportó una diferencia estadísticamente significativa en los parámetros de función ovárica con un rango de seguimiento de uno a seis meses. Dos de estos estudios determinaron los niveles promedio de Hormona Anti-Mülleriana (Ensayo Clínico Controlado, 30 participantes, Niveles promedio grupo intervención de 1.86 nano gramos/mililitro (ng/mL) versus 1.82 ng/mL; p = 0.97; Estudio de Cohorte, 158 participantes, niveles promedio grupo intervención de -0.06 ng/mL versus -0.08ng/mL en el grupo control, p = 0.35) y uno solo los niveles de LH, FSH y Estradiol (Ensayo Clínico Controlado, 24 participantes, FSH promedio en Unidades Internacionales (UI) por Litro (L) de -0.4 en grupo intervención versus -0.4 en el grupo control; Niveles promedio LH 0.3 UI/L grupo intervención versus 0.2 UI/L en el grupo control; Estradiol promedio -0.5 pico gramos(pg) por mililitro (mL) en el grupo intervención versus -3.9 en el grupo control. Para todos, valor de p > 0.05)

Tiempo operatorio: Cuatro estudios observacionales tipo cohorte evaluaron este resultado, permitiendo que los autores de la revisión sistemática realizaran meta-análisis. La salpingectomía no se asoció con un incremento el tiempo operatorio (Diferencia de Medias (DM) 2.41 minutos IC 95% -12.50 a 17.33, cuatro estudios, 1279 participantes, I2: 91%).

Estancia hospitalaria: Cuatro estudios observacionales tipo cohorte evaluaron este desenlace, haciendo posible que los autores de la revisión agruparan la información. Cuando se comparó frente a no intervención, el uso de la salpingectomía no incrementó la estancia hospitalaria (DM -0.18 días IC 95% -0.27 a -0.10, cuatro estudios, 1279 participantes, I2: 3%).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos y excluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, el riesgo de sesgo para los estudios incluidos es sustancial en virtud que los estudios observacionales son proclives a la presencia del sesgo de selección, medición, desgaste y confusión4,5. Por otra parte, los estudios son bastante heterogéneos, todo ello como resultado de las diferentes intervenciones evaluadas, de las poblaciones incluidas y por supuesto, por los diferentes diseños metodológicos que se fusionan para sintetizar la evidencia6. También preocupa muy seriamente la precisión de sus resultados. El poco poder de los estudios incluidos, lo amplio de sus intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para los eventos de interés, limitan la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia es de baja calidad lo que en otras palabras significa que tenemos una confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede estar lejos del estimado y, por ende, es muy probable que posteriores estudios cambien nuestras conclusiones.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad muestra que la salpingectomía podría reducir la incidencia de carcinoma epitelial de ovario, sin modificar ostensiblemente la función ovárica, la estancia hospitalaria o el tiempo operatorio.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. Darelius A, Lycke M, Kindblom JM, Kristjansdottir B, Sundfeldt K, Strandell A. Efficacy of salpingectomy at hysterectomy to reduce the risk of epithelial ovarian cancer: a systematic review. BJOG. 2017 May;124(6):880-889.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.

4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Sentencias Judiciales de Interés para el Gineco-obstetra

• admin
• junio 15, 2017

En esta sección se presentan sentencias que marcan pauta para el ejercicio cotidiano de la profesión. El conocimiento de los derechos de los pacientes, de la normatividad, enmarcada en los derechos del profesional, permite un ejercicio seguro que mejore los resultados de las pacientes y evite demandas.

SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL T-731 de 2016 INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

Resumen

La última sentencia de la Corte Constitucional en materia de interrupción voluntaria del embarazo (IVE), la T-731 de 2016, analiza el caso de una menor de 14 años residente en Leticia quien solicitó reiteradamente la interrupción voluntaria de su embarazo (IVE) desde la semana 21 por el riesgo que éste representaba para su salud mental y que sin embargo le fue negada por un juez de tutela. La Corte Constitucional al analizar el caso identifica cómo a pesar de que la menor tenía todo el derecho a la IVE según la sentencia C-355de 2006, la IPS Clínica Leticia no brindó la atención adecuada al abstenerse de certificar y reconocer la causal salud para la interrupción su embarazo y al ejercer de forma incorrecta la objeción de conciencia por haberla alegado de forma institucional y sin atender su obligación de remitirla; su EPS Caprecom no fue lo suficientemente diligente para canalizar su solicitud; el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) que le correspondía garantizar sus derechos, al contrario los obstruyó, al tratar de disuadirla y atemorizarla, oponiéndose a su decisión a pesar de ser ésta clara y firme y por último el Juez debió otorgarle oportunamente la protección constitucional solicitada mediante la tutela. El procedimiento fue realizado un mes después en Bogotá en una clínica privada por solicitud directa del Ministerio de Salud, a pesar de las múltiples barreras interpuestas por los actores del sector salud, justicia y protección, cuyas actuaciones inadecuadas resultaron en una dilación injustificada en la provisión del servicio de IVE, determinando un mayor sufrimiento, riesgo médico y exposición de la niña, violando así sus derechos fundamentales. En la parte resolutiva de la sentencia, la Corte ordena al ICBF a realizar seguimiento psicológico a la menor, previene a las partes involucradas para que en adelante respondan y tramiten de forma adecuada las solicitudes de IVE y pone en conocimiento del caso a la Superintendencia Nacional de Salud y al Tribunal Nacional de Ética Médica para que realicen las investigaciones pertinentes. Sentencia Completa http://corteconstitucional.gov.co/relatoria/2016/T-731-16.htm  

SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL T-301 de 2016

Resumen

La sentencia T-301 de 2016 analiza el caso de una mujer que solicita la interrupción de su embarazo en semana 27 por la afectación emocional y el riesgo para su salud mental tal y como lo confirmó la valoración psiquiátrica, precipitados por el diagnóstico de hidrocefalia fetal. El servicio le fue negado en el Hospital San José por “limitaciones técnicas” al ser necesario un procedimiento de feticidio previo, dada la edad gestacional, por lo cual fue redireccionada a su EPS, Saludcoop, que a su vez aseguró no haber encontrado ningún prestador de este servicio, por lo que la paciente se vio obligada a continuar su embarazo y dar a luz.

En su análisis, la Corte Constitucional identifica la actuación de Saludcoop como inoportuna e inadecuada ya que “…arriesgó la salud y la vida de la paciente al cesar su atención y eludir un manejo directo de su situación”. Ante el hecho de que el embarazo se encontrara en una etapa avanzada y ante la ausencia de un prestador dispuesto, la Corte añadió: “…que uno de los prestadores de la red no estuviera en capacidad de realizar el procedimiento requerido, no es excusa válida para relevar a la entidad de su deber de realizar el procedimiento cuando se reúnan los requisitos de la sentencia C -355 de 2066, así como tampoco de tener previamente identificados los prestadores para atender abortos en etapas iniciales o tempranas del embarazo y también en etapas avanzadas, teniendo en cuenta los protocolos adecuados científicamente a cada uno de los escenarios” Por la vulneración del derecho a la IVE como consecuencia de una acción clara y arbitraria de su EPS, la Corte Constitucional conminó a la misma a indemnizar a la afectada por los perjuicios causados, en especial el daño ocasionado a su salud mental.

Obstetricia

• admin
• junio 15, 2017

¿Cuál es la seguridad y la efectividad de la administración de ácido tranexámico en la mujer con hemorragia post-parto? Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de la administración temprana de ácido tranexámico en la mortalidad, el requerimiento de histerectomía y otros resultados relevantes, en las mujeres con hemorragia post-parto. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Efecto temprano de la administración de ácido tranexámico en la mortalidad, el requerimiento de histerectomía y otras morbilidades en la mujer con hemorragia post-parto: Woman Trial1.

WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración temprana de ácido tranexámico en la mortalidad, el requerimiento de histerectomía y otros resultados relevantes, en las mujeres con hemorragia post-parto.

Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó secuencia aleatoria mediante el uso de un programa estadístico y se realizó ocultamiento de la asignación mediante recipientes idénticos sellados y numerados de manera secuencial. Se enmascaró a quien proporcionó y recibió la intervención con el uso de placebo. El estudio fue auspiciado por la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, el Departamento de Salud del Reino Unido, La Fundación Bill & Melinda Gates, La Fundación Wellcome Trust y Pfizer quien proporcionó la medicación. El estudio contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes.

Escenario clínico: Multicéntrico. Participaron 21 instituciones alrededor del mundo localizadas en Asia, África, Europa, Centro y Sur América. Por Colombia participó la Fundación Valle del Lili que aportó ocho pacientes.

Participantes: Mujeres mayores de 16 años con diagnóstico clínico de hemorragia post-parto posterior a parto vaginal o cesárea. Se consideró hemorragia post-parto al sangrado estimado mayor a 500 mililitros (mL) en caso de parto vaginal, de 1000mL posterior a cesárea, o de cualquier magnitud suficiente como para producir inestabilidad hemodinámica. Intervención: Ácido tranexámico 1 gramo (g) a concentración de 100 miligramos (mg) por mL, administrado a una velocidad aproximada de 1mL/minuto. Si el sangrado continuó posterior a 30 minutos o se detuvo y reinició en las primeras 24 horas de la primera dosis, se administró una segunda dosis. El grupo control recibió placebo a la misma frecuencia.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue el desenlace compuesto muerte por cualquier etiología o necesidad de histerectomía en las primeras 42 horas posterior a la aleatorización. También se evaluó mortalidad por cualquier causa como desenlace primario no compuesto. Como desenlaces secundarios se analizaron la frecuencia de eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, ataque cerebrovascular), procedimientos quirúrgicos (taponamiento intrauterino, embolización, uso de suturas hemostáticas, ligadura arterial, histerectomía o laparotomía posterior a la aleatorización para detener el sangrado), complicaciones (falla renal, falla cardiaca, falla respiratoria, falla hepática, sepsis, convulsiones) y calidad de vida (evaluado con la escala EQ5D). Los desenlaces fueron evaluados al egreso o al día 42 de estancia.

Resultados: 20060 gestantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 10.051 fueron asignadas al brazo de ácido tranexámico y 10.009 a placebo. Solo se presentaron treinta y nueve pérdidas del seguimiento (15 en el grupo experimental y 24 en brazo placebo). Los grupos fueron homogéneos en sus características basales, reclutando gestantes predominantemente entre los 16 y 33 años (80%), cuya gestación culminó vía vaginal (71%), que recibieron alumbramiento activo (96%) y que presentaron sangrado estimado entre 500 y 1500mL (77%) con etiología atribuible al desarrollo de atonía uterina (64%), trauma (18%) o retención de placenta (9%). Con base en este ensayo clínico se pudo establecer que, el uso de ácido tranexámico no redujo la frecuencia de muerte por cualquier causa o la necesidad de histerectomía en las primeras 42 horas (RR 0.97, IC 95% 0.87 a 1.09), al igual que tampoco modificó la frecuencia de muerte por cualquier etiología (RR 0.88, IC 95% 0.74 a 1.05). Por otra parte, las pacientes asignadas a recibir ácido tranexámico requirieron con menor frecuencia laparotomía para detener el sangrado (RR 0.64, IC 95% 0.49 a 0.85) a expensas de una mayor frecuencia en el uso de suturas hemostáticas (RR 1.19 IC 95% 1.01 a 1.41). Finalmente, la frecuencia de eventos tromboembólicos no fue diferente entre los grupos (RR 0.88 IC 95% 0.54 a 1.43), al igual que tampoco lo fue la frecuencia de complicaciones (Falla renal RR 1.09 IC 95% 0.85 a 1.39; Falla cardiaca RR 0.95 IC 95% 0.73 a 1.23; Falla respiratoria RR 0.87 IC 95% 0.67 a 1.12; Falla hepática RR 0.96 IC 95% 0.58 a 1.60; Sepsis RR 0.97 IC 95% 0.79 a 1.19 o de Convulsiones RR 0.76 IC 95% 0.49 a 1.20) o los puntajes en la escala de calidad de vida (EQ5D en sus dominios: Movilidad RR 0.96 RR 0.58 a 1.58; Autocuidado RR 1.25 IC 95% 0.78 a 2.00; Actividades de la vida diaria RR 0.86 IC 95% 0.56 a 1.32; Dolor RR 0.72 IC 95% 0.35 a 1.46 y Ansiedad o depresión RR 1.03 IC 95% 0.62 a 1.71).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección. Por otra parte, el uso de placebo con características similares a la intervención previene los sesgos de desempeño y de detección, en la medida en que los participantes y el personal no pudieron prever a cuál intervención fue asignada la gestante. Finalmente, la baja frecuencia de pérdidas durante el seguimiento previene en parte la presencia del sesgo de desgaste al interior del estudio3. No obstante, los lectores deben estar alerta de una amenaza a la validez: el análisis de la información no se adhiere al planeado y reporta desenlaces que no fueron previamente definidos (Protocolos ISRCTN76912190 y NCT00872469), lo que, sumado al papel desempeñado por la industria farmacéutica al interior del estudio, hacen que se susceptible de presentar sesgo de reporte selectivo y de datos incompletos3. Aspecto relevante especialmente, para aquellos desenlaces no planeados como muerte por hemorragia o efectividad de la intervención acorde al tiempo de administración. Otra de las fortalezas de la evidencia es su aplicabilidad, dado que la población reclutada contiene una muestra representativa de mujeres con características similares a nuestra población4. Sin embargo, de nuevo existe una limitación sustancial: la precisión de los resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la amplitud de los intervalos de confianza afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad (para los desenlaces planeados), lo que en otras palabras significa que es probable que nuestras conclusiones se encuentren cercanas al efecto real5.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad muestra que en mujeres con hemorragia post-parto, la administración de ácido tranexámico reduce la necesidad de laparotomía, curiosamente a expensas de una mayor frecuencia en el uso de suturas hemostática. El uso de ácido tranexámico no reduce la mortalidad por cualquier causa, la frecuencia de muerte o la necesidad de histerectomía en las primeras 42 horas ni la frecuencia de complicaciones. Finalmente, el uso de esta intervención no incrementó la tasa de eventos tromboembólicos ni tampoco mejora la calidad de vida de las pacientes.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Comunicado a la Opinión General

• admin
• junio 12, 2017

La Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología – FECOLSOG, rechaza categóricamente las declaraciones del concejal de Risaralda, pues con estas denigra de la mujer, pisoteando sus derechos, promoviendo la Violencia de Genero. Colombia necesita líderes que generen una sana convivencia en las comunidades y que valoren y promuevan la igualdad entre los distintos géneros. De tal forma desde la agremiación que propende por la salud y el bienestar de las mujeres de nuestro país, reprobamos que hechos como el acontecido sigan ocurriendo, puesto que perpetúan conductas que atentan contra la dignidad y la vida. Seguiremos trabajando, para que se erradique cualquier forma de violencia de género en contra de las mujeres de Colombia.

Cordialmente, Junta Directiva FECOLSOG

Curso Monitoria Fetal FIGO

• admin
• junio 5, 2017

Reciban un cordial saludo de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología – FECOLSOG. Nos complace informarles que el Committee for Safe Motherhood and Newborn Health de FIGO desarrolló y avaló un curso de monitoría fetal traducido al Español, para ser distribuido en América Latina, el cual estamos enviando adjunto. Esperamos pueda ser útil y llegar al mayor número de personas que trabajen a favor de la salud de las mujeres y los niños de América Latina. Cordialmente, IVONNE DÍAZ YAMAL Presidente FECOLSOG