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CONSULTAS Y ASESORÍAS MÉDICAS POR TELÉFONO

  • admin
  • enero 30, 2017
¿Hasta dónde vamos a llegar? – ¿Tenemos alternativas que mejoren nuestro ejercicio?

En los últimos años, el desarrollo vertiginoso de los sistemas y dispositivos móviles ha generado una serie de cambios en la forma de comunicarnos en todas las instancias profesionales y sociales. La atención en salud no ha pasado desapercibida en este cambio, con un amplio desarrollo tecnológico que ha variado hacia otras formas de interactuar, con un impacto generalmente positivo para los pacientes y en general para la salud de la sociedad.

Cómo están afectando, tanto la atención médica en los consultorios, como el ejercicio de los médicos, estos cambios, y cómo debe el médico adaptarse e involucrarse a estos cambios probablemente irreversibles en la forma de comunicarnos, es lo que se pretende plantear en este artículo.

Lo primero que debemos preguntarnos es si en algún momento hemos estado incursos en alguna de estas situaciones:

Llamada telefónica de un(a) paciente para: hacer una consulta médica esperando una solución o tratamiento, solicitar o recordar una cita, solicitar copias de historia clínica, solicitar llenar documentos administrativos requeridos por sus empresas de salud, solicitar ordenes de exámenes médicos, recordar recomendaciones dadas en la consulta e inclusive consultas médicas a terceros que nunca han sido vistos en consultorio.

Correo electrónico de un(a) paciente con alguna de estas solicitudes.

Mensaje de texto al teléfono celular personal con los mismos requerimientos.

Mensaje por una App de mensajería instantánea: WhatsApp, Telegram, Line, Chat on, Viber, Hangouts, Skype, BBM (Blackberry), Messenger (Facebook), Snapchat, Kakao Talk, Wire, QQ, Wechat o Kik, con alguna de las solicitudes propuestas.

Solicitud de consultas o asesorías médicas a través de sistemas de videoconferencia: Skype, Cisco Webex, WhatsApp, Wire, entre otras.

Para involucrarnos en estas situaciones, es necesario tener un concepto muy general acerca de los factores involucrados.

Teléfonos y dispositivos móviles

El primer antecedente técnico de la telefonía móvil está en los servicios de comunicación públicos de radiotelefonía establecidas en algunas ciudades estadounidenses durante los años 1940. AT&T estableció un servicio de ese tipo en la ciudad de San Luis (Missuri) en 1946.

A finales de los años 50, el científico soviético Leonid Ivanovich Kupriyanovich desarrolló un sistema de comunicación móvil que culminó en el modelo KL-1, patentado en 1957.  Con base en esto, se desarrolló un modelo manejado comercialmente (Altai) entre 1963 en la Unión Soviética, enfocado en Instituciones de salud y médicos.

En Europa la primera red de telefonía móvil fue instalada por la compañía nacional de telefonía sueca, Televerkey en 1955.

La primera red comercial automática fue la de NTT de Japón en 1974, seguida por la NMT, que funcionaba en simultáneo en Suecia, Dinamarca, Noruega y Finlandia, en 1981 usando teléfonos de Ericsson y Mobira (el ancestro de Nokia). En Estados Unidos las primeras redes de teléfonos celulares aparecieron en Chicago en 1978, El primer antecedente respecto al teléfono móvil personal en Estados Unidos es de la compañía Motorola, con su modelo DynaTAC 8000X, el cual pesaba poco menos de un kilo y tenía un valor de casi 4000 dólares.

A partir de allí hubo desarrollos permanentes, en aparatos y en tipo de redes. La red inicial fue analógica, la cual permitía manejo de voz y se retira del mercado en 2003, ampliamente superada por la red digital, que permitió nuevos desarrollos en la transmisión de señales, incluyendo transmisión de datos y cuyo componente más significativo es el GSM, y sus diferentes generaciones (1).

La idea inicial del smartphone o teléfono inteligente era de, básicamente, unir las funciones de un PDA (Personal Digital Assistant) con las de un teléfono para mayor comodidad y compactibilidad. El primer dispositivo en cumplir con esta definición fue el IBM Simon, que tenía todas las funciones de un PDA de aquella época (1992) con capacidades telefónicas y de SMS, y una pantalla totalmente táctil la cual podía ser manipulada con el dedo, a diferencia de otros PDAs de esos tiempos que requerían un stylus. Sin embargo, este no era muy conveniente por su peso de 510 gramos y, también, que solo podía funcionar en 190 ciudades distribuidas en 15 estados de los Estados Unidos, lo cual no lo hacía conveniente para viajes.

El primer teléfono móvil en usar el término ‘smartphone’ fue el Ericsson GS88 el cual era más avanzado y poseía funciones de correo electrónico, negación web, reloj mundial, un teclado QWERTY físico, modo avión, puerto infrarrojo, conexión a PC, etc. Es posible que el ‘boom’ de los smartphones empezó con el sistema operativo Windows Pocket PC (2000) y los teléfonos y dispositivos que llegaron al mercado con este sistema operativo como los de la marca HTC, los cuales tuvieron un gran auge en Europa con sus teléfonos Wallaby, Falcon, y Himalaya, entre el 2002 y el 2004. Otras compañías que tuvieron gran auge durante estos años tempranos del smartphone fueron: Palm, inc con su Palm OS y su gran línea de smarphones y PDAs con este sistema operativo, y RIM (Research In Motion) con su famosa linea Blackberry y el Blackberry OS. Sin duda el evento que cambio la percepción de lo que era un smartphone fue el anuncio del iPhone y del sistema operativo iOS en 2007, revolucionando la industria de la telefonía móvil y de los smartphones (2).

Internet y PC (Personal Computers)

La primera descripción documentada acerca de las interacciones sociales que podrían ser propiciadas a través del networking (trabajo en red) está contenida en una serie de memorandos escritos por J.C.R. Licklider del Massachusetts Institute of Technology, en agosto de 1962, en los cuales Licklider discute sobre su concepto de Galactic Network (Red Galáctica).

En la década de 1980, tecnologías que reconoceríamos como las bases de la moderna Internet, empezaron a expandirse por todo el mundo. En los noventa se introdujo la World Wide Web (WWW), que se hizo común, y a partir de la cual la infraestructura de Internet se esparció por el mundo, para crear la moderna red mundial de computadoras que hoy conocemos como internet (3).

Cómputo en la nube (Cloud computing)

El desarrollo paralelo que tuvieron los computadores, mayor velocidad, mejor y más eficiente capacidad de manejo de datos, la digitalización de la información, llevaron al cloud computing o computo en la nube la cual es una evolución natural de la adopción generalizada de la virtualización, la arquitectura orientada a servicios y utilidad del cómputo.

Interacciones globales y e-salud

Educación, hospitalidad, comercio electrónico, finanzas y muchos otros están encontrando clientes hiperconectados demandando un mayor compromiso y un mejor servicio, así como experiencias la línea.

La asistencia sanitaria está lejos de ser inmune a estas expectativas de los clientes, y al crecimiento sin precedentes de la demanda debido a una población envejecida y un número récord de enfermedades.

Combinadas, estas presiones están forzando a los proveedores de atención médica a reinventar modelos de atención existentes, aumentando la eficiencia al mismo tiempo que su capacidad de servicio.

Afortunadamente, las tecnologías emergentes están finalmente madurando hasta el punto en que esto es posible. La tecnología digital ha visto un crecimiento explosivo en los últimos años, siendo cada vez más barata y accesible.

Dentro de la industria de la salud, esto se manifiesta en una gama de servicios, desde las tecnologías de salud en el hogar y dispositivos de la salud conectados, a la consulta y a la colaboración en línea.

En 2020, se espera que más de 78 millones de hogares usen tecnologías de salud, de 14 millones evidenciados en 2014.

Comunicaciones integradas, basadas en la Web comunicaciones, en Tiempo Real (WebRTC), son algunas de las soluciones clave que alimentan esta revolución en la industria de la salud. WebRTC permite a los proveedores de atención médica tener directamente el vídeo en vivo, voz y mensajería en sitios web y en aplicaciones móviles, lo que permite integrar en tiempo real comunicaciones en cualquier contexto, incluyendo datos, registros de salud o imágenes médicas.

Al permitir la comunicación en vivo integrada entre Profesionales de la salud y / o pacientes en cualquier momento y desde cualquier lugar, con proveedores de WebRTC, se puede reinventar la forma como se presta la atención.

Ahora un especialista en Boston puede proporcionar un asesoramiento seguro y en tiempo a un Cirujano en San Francisco a través de pantallas compartidas de rayos X; un paciente adicto, en sala de recuperación puede asistir a un video de apoyo en reunión con un contexto familiar; y un padre ocupado puede utilizar una aplicación que permite al médico y al paciente programar citas y revisar registros médicos simultáneamente.

 

La salud conectada se refiere al uso de la tecnología para alimentar la salud remotamente. Soluciones de salud conectadas incluyen atención domiciliaria, monitoreo remoto, consultas virtuales, terapia virtual, telecoaching, y más. Utilizando estas soluciones digitales, a menudo teléfonos inteligentes y otras tecnologías, se pueden ofrecer servicios fuera de las instalaciones sanitarias tradicionales, haciendo que el cuidado de la salud sea más accesible, rentable, y conveniente.

La industria de la salud, que ha estado tradicionalmente rezagado puede optar por muchas opciones de tecnología, despertando el potencial de la salud conectada.

  Datos:

-Aplicaciones. Hoy en día hay más de 100.000 aplicaciones para el cuidado de la salud disponibles para descargar.

-62% de los propietarios de teléfonos inteligentes han utilizado su teléfono en el último año para buscar información sobre una condición de salud.

-Para 2014, el 28% de la banda ancha estadounidense en los hogares, habían utilizado algún tipo de Herramienta virtual de comunicación.

-El mercado de Aplicaciones y Soluciones de Salud Móvil, será de 20.000 millones de dólares para 2018.

-La industria de consulta virtual tendrá ingresos de $ 13.7 millones de dólares para 2018.

-Las consultas en video aumentarán de 19 millones de personas al año en 2014 a 158 millones por año en 2020.

 

La atención médica ya no se limita a los clínicas u hospitales. Las ventajas de los medios de comunicación hacen que cada vez haya más contactos virtuales médico-paciente. La revolución digital ha transformado la forma en que nos comportamos e interactuamos, esperamos acceso inmediato a la información y a herramientas donde quiera que estamos.

 

Esto supone un reto importante para los profesionales de la salud: deben estar preparados para un aumento de la demanda de atención en línea, manteniendo los mismos niveles de calidad y confianza ofrecidos a los pacientes durante las visitas en persona.

Esto se puede lograr si se introduce a la práctica tecnologías de comunicaciones en tiempo real, que integren video, voz y mensajería, permitiendo conversaciones integradas en la aplicación. Las comunicaciones integradas permiten que estas conversaciones tengan lugar en la misma aplicación en un entorno totalmente seguro.

Los profesionales de la salud ahora pueden hablar entre sí o con los pacientes, en cualquier momento y en cualquier lugar, todo dentro de los flujos de trabajo y sistemas que ya utilizan.

Los proveedores de plataformas de comunicaciones integradas tienen requerimientos de seguridad y protección de datos, dados por las leyes federales en los Estados Unidos.

Los proveedores de seguros no siempre han cubierto consultas virtuales, sin embargo, el número de estados que ofrecen reembolsos por telemedicina continúa aumentando.

En abril de 2015, un paso significativo se dio cuando United HealthCare, la mayor aseguradora de salud en los EE.UU., anunció que cubriría las consultas de video virtual usando plataformas Now Clinic, Doctor on Demand, y American Well.

  Análisis y Conclusiones

Es un hecho que los cambios tecnológicos y la virtualización de la información han generado cambios en la atención en salud y es necesario que los servicios de salud -de manera general- y los médicos -de manera puntual- se integren de manera efectiva a estos procesos, respondiendo así a las necesidades cambiantes de los pacientes, de las enfermedades y de los sistemas de salud, si se quiere seguir siendo competitivo en el ejercicio de la profesión.

Esta incorporación de tecnologías a la actividad médica, debe ir enmarcada al debido cumplimiento de las reglamentaciones propias de cada país, y tienen diferentes características, según cada actividad:

Consulta médica virtual: tiene las limitaciones inherentes a no poder examinar de manera completa al paciente, salvo la realización de inspección. El desarrollo tecnológico permite tener algunos datos como pueden ser signos vitales, sin necesidad de estar presente. La formulación de medicamentos puede ser, aún hoy, la mayor dificultad y puede tener limitaciones legales.

Asesoría/Orientación médica: es posiblemente la actividad de mayor y más rápida implementación por parte del médico.

Juntas médicas: tiene una gran utilidad y la relación que se forma es Médico-Médico.

Interconsultas: son de utilidad en la medida que quien la media es un médico que ha valorado directamente al paciente e interactúa con el interconsultante. Es especialmente valioso en regiones de difícil acceso o donde no hay cierto tipo de especialidades.

Revisión de exámenes diagnósticos: se ha venido implementando para apoyar zonas de difícil acceso o donde no hay cierto tipo de especialidades.

 

La reflexión final debe ir encaminada al hecho que esta tecnología termine fortaleciendo la actividad profesional del médico, respondiendo de manera segura hacia su ejercicio y hacia el paciente, y no lo contrario.

La incorporación de este tipo de actividad genera costos que el médico debe recuperar a través del pago de honorarios, como sucede con la consulta o asesoría presencial. La proliferación de los smartphones, de las plataformas tecnológicas, de las Apps, entre otros, no deben llevar a que ni los pacientes, ni las empresas de salud, ni los mismos médicos consideren que estas actividades no ameritan valor o que no hay forma de generar honorarios por ellos.

La experiencia en los Estados Unidos ha mostrado que esta puede ser una fuente adicional de ingresos, o en algunos casos única o suficiente, como sucede con médicos vinculados a empresas de telemedicina.

  Entonces si usted realiza las siguientes actividades: -Recibe y contesta llamadas telefónicas de pacientes -Recibe y contesta correos electrónicos de pacientes -Recibe y contesta mensajes de texto en su teléfono, de pacientes -Recibe y contesta mensajes en Apps, como WhattsApp, de sus pacientes -Le solicitan y realiza videoconferencias de pacientes o instituciones para responder sobre consultas, asesorías o Juntas médicas  

Recuerde que estas actividades hacen parte de su ejercicio, que está incurso en las responsabilidades éticas y legales de éste, y que tiene derecho a tener una remuneración por dicha actividad.

Existen plataformas tecnológicas diseñadas para que usted realice este tipo de ejercicio profesional, y que le genere un pago; utilícelas y no tome la decisión de muchos de seguir haciendo esto sin pago o la de algunos que toman la decisión de relacionarse con sus pacientes únicamente en el Consultorio Médico, negándose a contestar llamadas, mensajes, mails.

En el primer caso, fuera de no ser adecuado, el médico va a seguir deteriorando su ejercicio y su calidad de vida.

En el segundo, la competitividad profesional va a estar claramente deteriorada, y los espacios de ejercicio no van a ser tan claros a futuro.

 

La Fecolsog ha implementado una alianza tecnológica con Icare-web que hace real esta posibilidad.

  SINDICATO DE LA FECOLSOG Presidencia Referencias
  1. Agar, Jon (2004). Constant touch. a global history of the mobile phone. Cambridge: Icon Books. p. 36. ISBN 1840465417.
  2. La evolución de los smartphones. J Navarro. http://histinf.blogs.upv.es/files/2012/12/Evoluci%C3%B3n-de-los-Smartphones-Blog-HDI.pdf
  3. «The History of Electronic Mail». The History of Electronic Mail. Tom Van Vleck – http://www.multicians.org/thvv/mail-history.html
  4. Beyond E-health – Embedded Communications in Healthcare. Tokbox

¿Cuál Es El Momento Óptimo Para Insertar Un Dispositivo Intrauterino De Levonorgestrel?. TIME trial.

  • admin
  • enero 30, 2017
van der Heijden PAHH, Geomini PMAJ, Herman MC, Veersema S, Bongers MY. Timing of insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. BJOG 2017;124:299–305.

Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de insertar el Dispositivo Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG) lejos del periodo menstrual, con fines anticonceptivos.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de insertar el Dispositivo Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG) lejos del periodo menstrual, con fines anticonceptivos.

Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos sellados numerados y se enmascaró a quien evaluó los desenlaces. El estudio fue auspiciado por el Centro médico Máxima en Veldhoven, Holanda  y contó con el aval del comité de ética de dicha institución.

Escenario clínico: Pacientes que asistieron al servicio del consulta externa de la institución participante durante le periodo a estudio.

Participantes: Mujeres mayores de 18 años, con deseo de planificar que optaron por el DIU-LNG. Se excluyeron pacientes con antecedente de inserción fallida, cavidad uterina anómala, relaciones sexuales recientes no protegidas o con patología de base que contraindicara el uso de este método. No todas las pacientes fueron objeto de examen ginecológico al momento de hacer parte del estudio.

Intervención: Al grupo asignado a inserción “lejos del periodo menstrual” se le realizó el procedimiento en ausencia de sangrado menstrual y siempre, posterior a los 7 primeros días del ciclo. Para el grupo control, la inserción se realizó durante la primera semana del periodo menstrual.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Dolor durante la inserción (evaluado inmediatamente posterior al procedimiento mediante escala visual análoga de 0 a 100 milímetros), facilidad del procedimiento (evaluado como “fácil” o “difícil” por parte del profesional de la salud), satisfacción de la paciente con el dispositivo, aceptabilidad del patrón de sangrado (puntuado mediante escala de Likert y evaluado a los tres meses luego de recibir la intervención) y finalmente, frecuencia de expulsión y de embarazos no deseados al tercer mes de seguimiento.

Resultados: 120 mujeres fueron potenciales candidatas a participar, pero solo 112 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 57 fueron asignadas al brazo “lejos del periodo menstrual” en tanto que 55 al grupo control “con sangrado menstrual”. Solo se presentaron dos pérdidas del seguimiento en cada uno de brazos. Los grupos fueron homogéneos con respecto a sus características basales e incluyeron mujeres nulíparas y multíparas.

A partir de este ensayo clínico controlado se pudo establecer que la inserción del DIU-LNG durante el periodo menstrual no redujo la intensidad del dolor durante el procedimiento (Diferencia de Medias (DM) 8.0, Intervalo de Confianza (IC) 95% -2.26 a 18.26 en milímetros (mm) de la Escala Visual Análoga (EVA) para nulíparas y DM -13 IC 95% -27.24 a 1.24 en mm para multíparas) ni la dificultad de su inserción (Riesgo Relativo (RR) 0.96 IC 95% 0.82 a 1.12 para nulíparas y RR 0.90 IC 95% 0.79 a 1.01 para multíparas) al tiempo que tampoco incrementó la satisfacción de la pacientes con el cuidado recibido (RR 0.82 IC 95% 0.48 a 1.40 para nulíparas y RR de 1.0 IC 95% 0.35 a 2.90 para multíparas) ni la aceptación del patrón de sangrado (RR 1.05 IC 95% 0.61 a 1.86 para nulíparas y RR de 2.0 IC 95% 0.72 a 5.54 para multíparas) a los tres meses de uso. Durante este mismo periodo de seguimiento, no se reportaron gestaciones no deseadas o casos de expulsión del dispositivo.

Calidad de la Evidencia: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido proteger la asignación aleatoria, lo que disminuye la probabilidad de sesgo de selección. Por otra parte, el enmascaramiento de quien evaluó los resultados previene la presencia del sesgo de detección y finalmente, dada la baja frecuencia de pérdidas durante el seguimiento para los desenlaces evaluados a corto plazo, el análisis por intensión a tratar y la adherencia a un protocolo previamente establecido (NTR4258), hacen que este estudio pueda ser considerado como bajo riesgo de sesgos para estos dominios3.

Otra de las fortalezas del estudio, es su aplicabilidad. La población reclutada incluye tanto mujeres nulíparas y multíparas en edad reproductiva; la intervención se encuentra disponible en nuestro medio, la comparación es pertinente y los desenlaces evaluados son de mayor relevancia4.  No obstante, el estudio también posee algunas limitaciones que minan nuestra confianza en el efecto. En primera instancia, el método utilizado para generar la asignación aleatoria no se encuentra definido con claridad. Por otra parte, pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la amplitud de los intervalos de confianza afecta seriamente nuestra confianza en las conclusiones3. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad, lo que en otras palabras significa que tenemos poca confianza acerca con respecto al estimador del efecto y que por ende, es probable que nuestras conclusiones sean substancialmente diferentes al efecto real4,5.

Conclusiones:

Evidencia de baja calidad muestra que comparado frente a la inserción durante el sangrado menstrual, la aplicación del DIU-LNG “lejos del periodo” no reduce la intensidad del dolor ni la dificultad durante el procedimiento, al tiempo que no incrementa la satisfacción de la paciente con el cuidado recibido ni su aceptación del patrón de sangrado.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co Referencias  
  1. van der Heijden PAHH, Geomini PMAJ, Herman MC, Veersema S, Bongers MY. Timing of insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. BJOG 2017;124:299–305.
  2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Riesgos Y Beneficios De La Terapia Anti-Retroviral Combinada (ART) Para Prevenir La Transmisión Perinatal De VIH. PROMISE Trial.

  • admin
  • enero 30, 2017
Fowler MG, Qin M, Fiscus SA, et al. Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention. N Engl J Med 2016;375:1726-37

Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de diferentes esquemas de Terapia Anti-retroviral Combinada (ART) para prevenir la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la gestación.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de diferentes esquemas de Terapia Anti-retroviral Combinada (ART) para prevenir la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la gestación.

Diseño: Ensayo clínico aleatorizado no enmascarado. El estudio fue auspiciado por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), el Instituto nacional de Salud (NIH) y contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes. La industria farmacéutica proporcionó la terapia anti-retroviral.

Escenario clínico: Multicéntrico, 14 instituciones localizadas en cuatro países del continente africano y asiático (India, Malawi, Sur África, Tanzania, Uganda, Zambia y Zimbawe).

Participantes: Se incluyeron mujeres con gestación mayor a 14 semanas sin trabajo de parto y con recuento de Linfocitos CD4 mayor a 350 células por mililitro cúbico (cel/mm3), sin exposición previa a ART, sin indicación clínica o inmune para el inicio de ART, con niveles de hemoglobina mayores a 7.5 gramos por decilitro (g/dL), con recuento de neutrófilos mayor a 750 cel/mm3 y sin patología renal, hepática o asociada a la gestación. Se excluyeron gestantes con cardiopatías estructurales o funcionales, con tuberculosis activa o con Hepatitis B en tratamiento y finalmente, con fetos comprometidos por una anomalía fetal mayor.

Intervención*: Las gestantes fueron aleatorizadas a uno de tres posibles esquemas: Zidovudina con una dosis intraparto de Nevirapina, seguido de Tenofovir y Emtricitabina por 6 a 14 días post parto (tratamiento convencional); Zidovudina, Lamivudina y Lopinavir-Ritonavir  (ART a base de ZDV) o Tenofovir, Emtricitabina y Lopinavir-Ritonavir  (ART a base de TDF). Todos los regímenes continuaron de 6 a 14 días post parto y todos los neonatos recibieron Nevirapina al momento del nacimiento.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Infección neonatal temprana por VIH (definida como prueba de ácidos nucleicos positiva y confirmada  durante la primera semana de vida), eventos adversos no serios (resultado compuesto por la presencia de peso al nacer menor a 2500 gramos o parto pre término menor a 37 semanas o aborto espontáneo antes de 20 semanas, anomalías fetal u óbito), eventos adversos serios (resultado compuesto por la presencia de peso al nacer menor a 1500 gramos, parto pre término menor a 34 semanas, aborto espontáneo, óbito o anomalía fetal mayor) y anomalías grado 2 o más de tipo hematológico. Para los neonatos los resultados evaluados, la frecuencia de muerte por cualquier causa.

Resultados: 3529 binomios materno fetales fueron potenciales candidatos a participar, pero solo 3.495 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. De ellos, 1545 fueron asignados al brazo de habitual, 1543 al de ART a base de Zidovudina (ZDV) y  407 al grupo de ART a base de Tenofovir (TDF). Tanto el grupo de tratamiento habitual como el grupo de ART a base de ZDV presentaron un 6% de pérdidas al seguimiento. Con respecto al brazo de ART a base de TDF este experimentó un mayor desgaste alcanzando el 16%. Los tres grupos fueron homogéneos con respecto a sus características basales e incluyeron predominantemente mujeres  de la segunda y la tercera década de vida, con recuento CD4 promedio de 530 cel/mm3, con carga viral promedio de 3.8 log10 copias/ml y edad gestacional promedio de 26 semanas.

Con base en este estudio se pudo establecer que la tasa de transmisión vertical fue significativamente menor para los grupos de terapia combinada frente al grupo de tratamiento habitual (1.8% para tratamiento habitual versus 0.5% para ART a base de ZDV y 0.6% para ART a base de TDF; p< 0.05). Hallazgos que permanecieron constantes sin importar la edad gestacional (<34 versus >34 semanas de gestación; p 0.68), el recuento de CD4 (de 350 a 499 cel/mm3 versus > 500 cel/mm3) o la carga viral al momento de iniciar la terapia (<1000 copias/ml versus > 1000 copias/ml). Por otra parte, la terapia ART se asoció a una mayor frecuencia de eventos adversos serios ([40.0% ART a base de ZDV versus 27.5% para tratamiento habitual]; p 0.001 y [34.7% ART a base de TDF versus 27.2% tratamiento habitual]; p 0.04) al igual que con una mayor frecuencia de anomalías grado 2 o más de tipo hematológico ([21.1% ART a base de ZDV versus 17.3% para tratamiento habitual]; p 0.008 y [2.9% ART a base de TDF versus 0.8% tratamiento habitual]; p 0.03).

La frecuencia de eventos adversos muy serios no fue diferente para la comparación tratamiento habitual frente a ART a base de ZDV  ([7.1% ART a base de ZDV versus 5.9% para tratamiento habitual]; p 0.22), pero sí cuando se comparó tratamiento habitual frente a ART a base de TDF ([9.2% ART a base de ZDV versus 4.3% para tratamiento habitual]; p 0.02). Finalmente, la mortalidad neonatal no fue diferente entre los grupos ([1.2% ART a base de ZDV versus 2.0% para tratamiento habitual]; p 0.13 y [4.4% ART a base de TDF versus 3.2% tratamiento habitual]; p 0.43).

Calidad de la Evidencia: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método apropiado para generar la asignación aleatoria, lo que disminuye el riesgo de presentar sesgo de selección. Por otra parte, pese a que no se enmascaró a quien recibió ni a quien proporcionó las intervenciones, la naturaleza de los desenlaces hace poco probable que exista sesgos de desempeño o de detección. Finalmente y dada la baja frecuencia de pérdidas durante el seguimiento, el análisis por intensión a tratar y la firme adherencia a un protocolo previamente establecido (NCT01061151 and NCT01253538), hacen que este estudio pueda ser considerado como bajo riesgo de sesgos para totalidad de los dominios evaluados3.

Otra de las fortalezas del estudio, es su aplicabilidad. La población reclutada contiene un amplio espectro de pacientes en donde la intervención muestra su efectividad independientemente de la edad gestacional, la carga viral o el recuento de CD4. Por otra parte, las intervenciones evaluadas se encuentran  disponibles en nuestro medio, la comparación es apropiada y los desenlaces reportados son relevantes4.  No obstante, el estudio posee una limitación metodológica: se conoce que los estudios auspiciados por la industria farmacéutica tienden a mostrar con mayor frecuencia, desenlaces favorables cuando se comparan frente a estudios independientes3. Finalmente, los autores del estudio realizaron a posteriori ciertas variaciones con respecto al análisis de los resultados, lo que hace en cierta forma más factible el sesgo de reporte.

Con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad, lo que en otras palabras significa que es probable que nuestro estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, con algún riesgo que existan algunas diferencias. Por ende, estudios posteriores podrían tener algún impacto en nuestras conclusiones5.

Conclusiones:

Evidencia de moderada calidad muestra que cuando se compara frente a tratamiento habitual (Zidovudina), el uso de terapia anti-retroviral combinada (ART) disminuye la tasa de transmisión vertical de VIH, a expensas de una mayor frecuencia de eventos adversos serios y de anomalías grado 2 o más de tipo hematológico, sin que esto se vea reflejado a una mayor o menor frecuencia de la mortalidad neonatal.

*La dosis de los medicamentos fue:
  1. Tratamiento habitual: Zidovudina 300 mg dos veces al día y Nevirapina 200 mg al inicio del trabajo de parto. Posteriormente Emtricitabina–Tenofovir (combinada) a dosis de 200 y 300 mg respectivamente por 6 a 14 post parto.
  2. ART a base de Zidovudina: Zidovudina–Lamivudina (combinada) a dosis de 300 y 150 mg respectivamente dos veces al día. Lopinavir–Ritonavir (combinada) a dosis de 400 mg y 100 mg dos veces al día, con incremento a 600 mg de Lopinavir y a 150 mg of Ritonavir durante el tercer trimestre.
  3. ART a base de Tenofovir: Emtricitabina–Tenofovir (combinado) a dosis de 200 y 300 mg respectivamente una vez al día. Lopinavir–Ritonavir (combinado) a dosis de 400 y 100 mg respectivamente dos veces al día, con incremento a 600 mg de Lopinavir y a 150 mg of Ritonavir durante el tercer trimestre.
  Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co   Referencias
  1. Fowler MG, Qin M, Fiscus SA, et al. Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention. N Engl J Med 2016;375:1726-37.
  2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

CURSOS PRECONGRESO AAGL

  • admin
  • enero 30, 2017

En el marco del 13avo. Congreso Internacional de Cirugía Mínimamente Invasiva y V Congreso Colombiano de Endoscopia Ginecológica, contaremos con cuatro cursos precongreso, que aportarán a la educación continuada de nuestros especialistas.

De tal forma, los invitamos a participar en estos espacios educativos, de la mano de expertos nacionales e internacionales. Esta es una oportunidad única de aprendizaje y actualización de conocimientos.

 

CURSO PRE CONGRESO DOLOR PELVICO CRONICO

Objetivos de aprendizaje:

Al finalizar este curso, el alumno será capaz de: 1) Reconocer las diferencias entre el dolor agudo y crónico y su fisiopatología específica. 2) Evaluar integralmente a la paciente con dolor pélvico crónico. 3) Reconocer las causas más importantes de dolor pélvico crónico. 4) Ofrecer posibilidades médicas y quirúrgicas de dolor pélvico crónico.

 

CURSO TEÓRICO- PRÁCTICO HISTEROSCOPIA OFICINAL

Esta actividad educativa se desarrolla para satisfacer las necesidades de los ginecólogos en práctica y formación.

Se discutirá el análisis avanzado y las técnicas histeroscópicas de consultorio, así como el manejo de diferentes patologías.

Objetivos de aprendizaje:

Al finalizar este curso, el participante podrá: 1) Describir indicaciones; y 2) discutir técnicas para mejorar los resultados de la histeroscópia en consultorio.

 

CURSO TEÓRICO- PRÁCTICO SUTURA

Objetivos de aprendizaje:

Al finalizar este curso, el alumno será capaz de: 1) Reproducir en forma eficiente las técnicas para re-aproximación de tejidos por vía laparoscópica, manipulación de la aguja y suturas continuas; 2) realizar nudos intra-corpóreos y extra-corpóreos en forma eficiente, identificar los errores comunes que se presentan, y cómo corregirlos; 3) comparar y distinguir los beneficios potenciales de las tecnologías de sutura barbada y los dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia y revisar las aplicaciones clínicas para el cierre de la cúpula vaginal, suspensión de la cúpula vaginal, miomectomia y reparación de cistostomia.

 

CURSO PRECONGRESO MEDICINA REPRODUCTIVA

Objetivos de aprendizaje:

Una vez completado el programa académico, el participante estará en capacidad de abordar casos de infertilidad conociendo las diferentes alternativas de manejo. También reconocerá las patologías asociadas a la infertilidad y su manejo quirúrgico de mínima invasión.

 

INSCRIPCIONES

PROCESO RECERTIFICACIÓN VOLUNTARIA – FECOLSOG

  • admin
  • enero 24, 2017
La Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, se encuentra realizando el proceso de Recertificación avalado por el Consejo Colombiano de Acreditación y Recertificación Medica de Especialistas y profesionales afines – CAMEC. ¿Qué es la recertificación? La recertificación es el acto voluntario por el cual un profesional certificado en este caso un médico ginecoobstetra respondiendo a un sistema de garantía de calidad, se presenta ante sus pares, para que éstos evalúen su trabajo, sus condiciones y cualidades en forma periódica y le otorguen un aval que lo acredite y jerarquice en su labor profesional, dándole un mayor valor de su trabajo basado en esta aplicación diferencial. Lo que intenta evaluar la recertificación es el grado de competencia para efectuar las acciones profesionales propias de la disciplina o especialidad, en concordancia al progreso de las ciencias de la salud. ¿Cuál es el propósito de la misma? Contribuir al mejoramiento del sistema de atención en salud, estimulando la educación y actualización permanente de los Gineco-Obstetras. FECOLSOG, como gremio que asocia a los especialistas en Ginecología y Obstetricia, invita a todos los afiliados que deseen por voluntad propia y en forma periódica (cada 5 años) Acreditarse y Recertificarse, que inicien el proceso de validación de conocimientos y destrezas actualizadas que aseguren el ejercicio idóneo de la especialidad. De tal forma, si usted se encuentra interesado, por favor comunicarse al teléfono: 6016622 ext.: 109 o al correo electrónico: recertificacion@fecolsog.org para recibir mayor información de la documentación que debe allegar y los requisitos que debe cumplir. Una vez recibamos su solicitud, junto con todos los documentos que la acrediten, esta será evaluada por el Comité de Acreditación y Recertificación Voluntaria de FECOLSOG.

Latest FIGO News – January 2017

  • admin
  • enero 11, 2017

January 2017 highlights –

FIGO resources’ ‘special’!

Dear Member Societies, Partners and Friends

I am delighted to welcome you to the start of 2017 and trust that the year has begun well for you all!

As FIGO starts work on a new strategic plan 2017-2020, and embarks on a new direction, I am keen for this to include an improved focus on building and strengthening our Member Societies, as well as our Regional Societies, recognising that by working together better, we can be more effective in changing the life outcomes for women around the world. A survey will be sent out shortly to our Member Societies to gauge their thoughts. Other stakeholders will also be consulted, ensuring our strategic direction is inclusive of all who work in women’s health.

At the same time FIGO will, over the coming months, further enhance its communications’ function and become a much stronger voice on global issues, advocating for the rights of women around the world. FIGO is uniquely placed to advocate on global issues, having consultative status with the UN and being in official relations with the World Health Organization (WHO). Later this month, I will attend the WHO Executive Board Meeting in Geneva and will update you on activities.

To illustrate this new direction, FIGO has started the process of developing a new look and modernising its ‘brand’. More information will follow over the coming months.

Finally, I am delighted to report that work on the FIGO Congress is progressing well. We look forward to welcoming you to Rio de Janeiro in October 2018 (dates to be confirmed shortly), and will keep you informed when abstracts and registration will be open.

Best wishes

Johan Vos
Chief Executive

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Setting the agenda!
The road ahead, 2017-2020

FIGO staff held a Strategy Day last month to discuss the aims and goals of the organisation over the next three years.

Chief Executive Johan Vos said: ‘It was a great day, a chance for the FIGO team to brainstorm outside the office surroundings. The topics we discussed included the key drivers, trends and forces in the immediate FIGO external environment, and how FIGO can best respond to them in the years ahead.

‘FIGO is undoubtedly entering a period of great change as it adapts to the challenges ahead – we look forward to working with stakeholders towards FIGO’s vision of women of the world achieving the highest possible standards of physical, mental, reproductive and sexual health and wellbeing throughout their lives.’

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IJGO and Wiley – new website goes live!

As of January 2017, the IJGO, the official journal of FIGO, has begun a new publishing partnership with John Wiley and Sons Inc. Wiley, the leading society publisher, has 12 journals in its women’s health portfolio.

The Wiley website is now live at http://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/hub/journal/10.1002/(ISSN)1879-3479/.

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Now available! Portuguese and Spanish translations of chapters from 2015 Cancer Report

Portuguese and Spanish translations of the chapters from the 2015 Cancer Report have been added to Wiley’s Online Library, and can be accessed at the following link.

A ‘Post Publication Notice’ has been added to the top of each chapter directing readers to the PDFs that appear in the ‘Supporting Information’ at the bottom of each chapter.

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Free to view –
from the FIGO Committee for Reproductive Medicine, Endocrinology and Infertility

NEW! Slidesets available

• Surgical procedures in ART – Pitfalls
• Endometriosis: medical and surgical management of pain and infertility
• A rights based approach to the burden of infertility
• The FIGO Fertility Toolbox ™
• When to refer for ART
• OHSS prevention

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FIGO PPIUD and fistula milestones – keeping our stakeholders up to speed

The FIGO Post-Partum IUD Initiative and the FIGO Fistula Surgery Training Initiative Newsletters regularly provide useful and up to the minute information to FIGO stakeholders on two major FIGO projects.

The PPIUD Initiative, first piloted in Sri Lanka, aims to address the post-partum contraceptive needs of women by institutionalising the practice of offering immediate post-partum Intra-Uterine Device services (IUD) in hospitals.

The Fistula Surgery Training Initiative builds the capacities of fistula surgeons in accredited training centres, using the FIGO Global Competency-Based Fistula Surgery Training Manual.

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FIGO on Facebook
… increasing its profile

The FIGO Facebook page is a great portal of information and views – it is attracting steady traffic, and is approaching 4,000 ‘likes’.

We welcome posts from colleagues and stakeholders!

Visit https://www.facebook.com/FIGO.org/

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FIGO on Twitter …
attracting new followers

@FIGOHQ continues to attract new followers, including Médicins du Monde (Doctors of the World).Total followers so far are nearing 1,300.

@MdM_France provides emergency and long-term medical care to the world’s most vulnerable people. It also advocates to end health inequities.

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For your diary

9th International DIP Symposium on Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome & Pregnancy
8-12 March 2017, Barcelona, Spain.

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