• 15 JUN 17
    Obstetricia

    Obstetricia

    ¿Cuál es la seguridad y la efectividad de la administración de ácido tranexámico en la mujer con hemorragia post-parto?
    Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de la administración temprana de ácido tranexámico en la mortalidad, el requerimiento de histerectomía y otros resultados relevantes, en las mujeres con hemorragia post-parto. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

    Efecto temprano de la administración de ácido tranexámico en la mortalidad, el requerimiento de histerectomía y otras morbilidades en la mujer con hemorragia post-parto: Woman Trial1.

    WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116.

    Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración temprana de ácido tranexámico en la mortalidad, el requerimiento de histerectomía y otros resultados relevantes, en las mujeres con hemorragia post-parto.

    Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó secuencia aleatoria mediante el uso de un programa estadístico y se realizó ocultamiento de la asignación mediante recipientes idénticos sellados y numerados de manera secuencial. Se enmascaró a quien proporcionó y recibió la intervención con el uso de placebo. El estudio fue auspiciado por la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, el Departamento de Salud del Reino Unido, La Fundación Bill & Melinda Gates, La Fundación Wellcome Trust y Pfizer quien proporcionó la medicación. El estudio contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes.

    Escenario clínico: Multicéntrico. Participaron 21 instituciones alrededor del mundo localizadas en Asia, África, Europa, Centro y Sur América. Por Colombia participó la Fundación Valle del Lili que aportó ocho pacientes.

    Participantes: Mujeres mayores de 16 años con diagnóstico clínico de hemorragia post-parto posterior a parto vaginal o cesárea. Se consideró hemorragia post-parto al sangrado estimado mayor a 500 mililitros (mL) en caso de parto vaginal, de 1000mL posterior a cesárea, o de cualquier magnitud suficiente como para producir inestabilidad hemodinámica.
    Intervención: Ácido tranexámico 1 gramo (g) a concentración de 100 miligramos (mg) por mL, administrado a una velocidad aproximada de 1mL/minuto. Si el sangrado continuó posterior a 30 minutos o se detuvo y reinició en las primeras 24 horas de la primera dosis, se administró una segunda dosis. El grupo control recibió placebo a la misma frecuencia.

    Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue el desenlace compuesto muerte por cualquier etiología o necesidad de histerectomía en las primeras 42 horas posterior a la aleatorización. También se evaluó mortalidad por cualquier causa como desenlace primario no compuesto. Como desenlaces secundarios se analizaron la frecuencia de eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, ataque cerebrovascular), procedimientos quirúrgicos (taponamiento intrauterino, embolización, uso de suturas hemostáticas, ligadura arterial, histerectomía o laparotomía posterior a la aleatorización para detener el sangrado), complicaciones (falla renal, falla cardiaca, falla respiratoria, falla hepática, sepsis, convulsiones) y calidad de vida (evaluado con la escala EQ5D). Los desenlaces fueron evaluados al egreso o al día 42 de estancia.

    Resultados: 20060 gestantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 10.051 fueron asignadas al brazo de ácido tranexámico y 10.009 a placebo. Solo se presentaron treinta y nueve pérdidas del seguimiento (15 en el grupo experimental y 24 en brazo placebo). Los grupos fueron homogéneos en sus características basales, reclutando gestantes predominantemente entre los 16 y 33 años (80%), cuya gestación culminó vía vaginal (71%), que recibieron alumbramiento activo (96%) y que presentaron sangrado estimado entre 500 y 1500mL (77%) con etiología atribuible al desarrollo de atonía uterina (64%), trauma (18%) o retención de placenta (9%).
    Con base en este ensayo clínico se pudo establecer que, el uso de ácido tranexámico no redujo la frecuencia de muerte por cualquier causa o la necesidad de histerectomía en las primeras 42 horas (RR 0.97, IC 95% 0.87 a 1.09), al igual que tampoco modificó la frecuencia de muerte por cualquier etiología (RR 0.88, IC 95% 0.74 a 1.05). Por otra parte, las pacientes asignadas a recibir ácido tranexámico requirieron con menor frecuencia laparotomía para detener el sangrado (RR 0.64, IC 95% 0.49 a 0.85) a expensas de una mayor frecuencia en el uso de suturas hemostáticas (RR 1.19 IC 95% 1.01 a 1.41). Finalmente, la frecuencia de eventos tromboembólicos no fue diferente entre los grupos (RR 0.88 IC 95% 0.54 a 1.43), al igual que tampoco lo fue la frecuencia de complicaciones (Falla renal RR 1.09 IC 95% 0.85 a 1.39; Falla cardiaca RR 0.95 IC 95% 0.73 a 1.23; Falla respiratoria RR 0.87 IC 95% 0.67 a 1.12; Falla hepática RR 0.96 IC 95% 0.58 a 1.60; Sepsis RR 0.97 IC 95% 0.79 a 1.19 o de Convulsiones RR 0.76 IC 95% 0.49 a 1.20) o los puntajes en la escala de calidad de vida (EQ5D en sus dominios: Movilidad RR 0.96 RR 0.58 a 1.58; Autocuidado RR 1.25 IC 95% 0.78 a 2.00; Actividades de la vida diaria RR 0.86 IC 95% 0.56 a 1.32; Dolor RR 0.72 IC 95% 0.35 a 1.46 y Ansiedad o depresión RR 1.03 IC 95% 0.62 a 1.71).

    Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección. Por otra parte, el uso de placebo con características similares a la intervención previene los sesgos de desempeño y de detección, en la medida en que los participantes y el personal no pudieron prever a cuál intervención fue asignada la gestante. Finalmente, la baja frecuencia de pérdidas durante el seguimiento previene en parte la presencia del sesgo de desgaste al interior del estudio3.
    No obstante, los lectores deben estar alerta de una amenaza a la validez: el análisis de la información no se adhiere al planeado y reporta desenlaces que no fueron previamente definidos (Protocolos ISRCTN76912190 y NCT00872469), lo que, sumado al papel desempeñado por la industria farmacéutica al interior del estudio, hacen que se susceptible de presentar sesgo de reporte selectivo y de datos incompletos3. Aspecto relevante especialmente, para aquellos desenlaces no planeados como muerte por hemorragia o efectividad de la intervención acorde al tiempo de administración.
    Otra de las fortalezas de la evidencia es su aplicabilidad, dado que la población reclutada contiene una muestra representativa de mujeres con características similares a nuestra población4. Sin embargo, de nuevo existe una limitación sustancial: la precisión de los resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la amplitud de los intervalos de confianza afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad (para los desenlaces planeados), lo que en otras palabras significa que es probable que nuestras conclusiones se encuentren cercanas al efecto real5.

    Conclusiones:
    Evidencia de moderada calidad muestra que en mujeres con hemorragia post-parto, la administración de ácido tranexámico reduce la necesidad de laparotomía, curiosamente a expensas de una mayor frecuencia en el uso de suturas hemostática. El uso de ácido tranexámico no reduce la mortalidad por cualquier causa, la frecuencia de muerte o la necesidad de histerectomía en las primeras 42 horas ni la frecuencia de complicaciones. Finalmente, el uso de esta intervención no incrementó la tasa de eventos tromboembólicos ni tampoco mejora la calidad de vida de las pacientes.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias
    1. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116.

    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

    3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

    4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

    5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.