• 22 FEB 18
    Obstetricia – Estudios de Casos y Controles

    Obstetricia – Estudios de Casos y Controles

    Asociación entre prácticas maternas a la hora de dormir y muerte fetal tardía: Estudios de Casos y Controles 1.

    Heazell A, Li M, Budd J, Thompson J, Stacey T, Cronin RS, Martin B, Roberts D, Mitchell EA, McCowan L. Association between maternal sleep practices and late stillbirth – findings from a stillbirth case-control study. BJOG. 2018 Jan;125(2):254-262.

    Objetivo: Evaluar la posible asociación entre algunas prácticas maternas a la hora de dormir (posición, duración y número de siestas por semana) con el desarrollo de muerte fetal tardía.

    Diseño: Estudio de casos y controles. Por cada caso se seleccionaron dos controles emparejados por edad gestacional. Los controles fueron seleccionados aleatoriamente a partir del censo de pacientes con embarazo sano. Se realizó análisis bivariado para explorar la asociación de algunos factores con el desenlace de interés. Finalmente, se realizó regresión logística múltiple, ajustando la asociación (prácticas materna a la hora de dormir y muerte fetal tardía) por la presencia de variables extrañas tales como etnia, nivel educativo, edad, índice de masa corporal, paridad y pequeño para la edad gestacional. El estudio contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes.

    Escenario clínico: El estudio fue conducido en 41 centros de cuidado obstétrico, adscritos al Reino Unido. El período de reclutamiento fue entre Abril de 2014 y Marzo de 2016.

    Participantes: Se excluyeron mujeres menores de 16 años, con embrazo múltiple o que no aceptaron participar. Se consideró como caso a toda mujer con muerte fetal documentada a una edad gestacional igual o mayor de 28 semanas en ausencia de anomalía fetal congénita. La pérdida fetal fue clasificada por dos investigadores usando el sistema ReCoDe2. Los controles fueron mujeres con gestación en curso que subsecuentemente tuvieron un infante sano sin anomalías fetales.

    Exposición: La información de interés fue recolectada mediante una entrevista estructurada cuyo cuestionario fue adaptado del estudio de Auckland Stillbirth3. Las participantes fueron entrevistadas por una enfermera entrenada en cada institución. Para los casos, la entrevista fue realizada lo más cercana posible al diagnóstico de muerte fetal, pero siempre, antes de seis semanas. El cuestionario incluyó preguntas relacionadas con variables demográficas, medicamentos, tabaquismo, uso de drogas, movimientos fetales, salud materna mental y física, prácticas a la hora de dormir, variables antropométricas, nivel educativo y peso al nacer.

    Desenlaces Críticos Evaluados4: El desenlace primario del estudio fue la posibilidad de experimentar pérdida fetal tardía asociada con la posición materna a la hora de dormir. También se indagó por la posible asociación entre la duración del sueño y el número de siestas por semana.

    Resultados: 3.490 gestantes fueron potencialmente candidatas, pero tan solo 1.024 de ellas cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 291 mujeres configuraron el grupo de los casos y 733 fueron controles. Los casos y los controles fueron homogéneos en sus características basales, excepto por la paridad, en donde los casos fueron predominantemente nulíparas. La edad gestacional mediana para los controles fue de 36 semanas 3 días, en tanto que para los casos fue de 37 semanas 4 días. El tiempo promedio entre la entrevista y el diagnóstico de muerte fetal fue de 25 días.
    Con el análisis bivariado se pudo documentar que la nuliparidad (Razón de Oportunidades (OR) 2.37, IC 95% 1.76 a 3.18), el bajo nivel educativo (OR 2.61, IC 95% 1.45 a 4.72), la presencia de feto pequeño para la edad gestacional (OR 7.01, IC 95% 4.66 a 10.53), dormir menos de 5 horas durante la noche (OR 1.94, IC 95% 1.44 a 2.61), tener siestas a diario (OR 2.07, IC 95% 1.34 a 3.18) o dormir de cúbito dorsal durante la gestación (OR 2.17, IC 95% 1.15 a 4.08) incrementaban la posibilidad de presentar una muerte fetal tardía. Factores de riesgo que permanecieron estadísticamente significativos, cuando se ajustó la asociación de interés por la presencia de variables de confusión [dormir menos de 5 horas durante la noche (OR 1.83, IC 95% 1.24 a 2.68), tener siestas a diario (OR 2.22, IC 95% 1.26 a 3.94) o dormir de cúbito dorsal durante la gestación (OR 2.31, IC 95% 1.04 a 5.11)].

    Calidad de la Evidencia5: El estudio posee fortalezas metodológicas6. En primera instancia, la definición de los casos fue adecuada y estos son representativos de la población fuente. Por otra parte, la comparabilidad de los casos y los controles se realizó de forma apropiada a través del diseño y del análisis, mediante la formulación de criterios estrictos de inclusión y de exclusión, implementando el emparejamiento y finalmente, con el análisis multivariado. Otras de las fortalezas de este estudio radica en la adherencia a un protocolo formulado de antemano (NCT02025530), hecho que previene en parte, el sesgo de reporte selectivo3.
    No obstante, el estudio también posee algunas falencias que limitan nuestra confianza en sus conclusiones6. La primera de ellas radica en que la selección de los controles no fue apropiada. Estos no fueron seleccionados sobre una base poblacional lo que hace al estudio susceptible al sesgo de selección (falacia de Berkson). Del mismo modo, pese a que el estudio utilizó un instrumento validado para evaluar la exposición (hábitos maternos a la hora de dormir), existe cierto grado de incertidumbre con respecto al tipo y a los niveles de exposición. Por ejemplo, el hecho que una gestante exprese que a la hora de dormir se acuesta decúbito dorsal, no necesariamente implica que permanece en esa misma posición a lo largo de toda la noche. Finalmente y pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia de los desenlaces observados afecta también seriamente nuestra confianza en el efecto por limitaciones en la precisión4,7. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de muy baja calidad8 lo que en otras palabras implica que estudios posteriores pueden cambiar las conclusiones observadas.

    Conclusión:
    Evidencia de muy baja calidad sugiere que, dormir menos de 5 horas durante la noche, tener siestas a diario o dormir de cúbito dorsal durante la gestación, se asocia con muerte fetal tardía.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias

    1. Heazell A, Li M, Budd J, Thompson J, Stacey T, Cronin RS, Martin B, Roberts D, Mitchell EA, McCowan L. Association between maternal sleep practices and late stillbirth – findings from a stillbirth case-control study. BJOG. 2018 Jan;125(2):254-262.

    2. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;331:1113–17.

    3. Stacey T, Thompson JM, Mitchell EA, Ekeroma AJ, Zuccollo JM, McCowan LM. Association between maternal sleep practices and risk of late stillbirth: a case-control study. BMJ 2011;342:d3403.

    4. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

    5. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

    6. Andreas Stang. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. European Journal of Epidemiology, Springer Verlag, 2010, 25 (9), pp.603-605. <10.1007/s10654-010-9491-z>.

    7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

    8. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.