• 15 JUN 17
    Ginecología

    Ginecología

    ¿Cuál es la seguridad y la efectividad de la salpingectomía al momento de la histerectomía para reducir el riesgo de carcinoma epitelial de ovario?
    Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención en mujeres sometidas a cirugía abdominal ginecológica por patología benigna. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

    Seguridad y efectividad de la salpingectomía al momento de la histerectomía para reducir el riesgo de cáncer epitelial de ovario: Revisión sistemática de la literatura1.

    Darelius A, Lycke M, Kindblom JM, Kristjansdottir B, Sundfeldt K, Strandell A. Efficacy of salpingectomy at hysterectomy to reduce the risk of epithelial ovarian cancer: a systematic review. BJOG. 2017 May;124(6):880-889.

    Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la salpingectomía para reducir la incidencia de carcinoma epitelial de ovario en mujeres sometidas a cirugía abdominal ginecológica por patología benigna.

    Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria y estudios observacionales sin importar su temporalidad. La búsqueda se actualizó el 03 de septiembre de 2015 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL y EMBASE vía Ovid) y de ensayos clínicos en curso (Clinical trials). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda se restringió por tipo de idioma a inglés o lenguas escandinavas. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando la lista de chequeo de la Agencia Sueca para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Servicios Sociales.

    Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Estados Unidos, Turquía, Italia, Canadá y Alemania. Ninguno de los estudios recuperados mencionó específicamente si se incluyó población de origen hispano.

    Participantes: Mujeres que fueron sometidas a histerectomía o a cualquier otra cirugía abdominal ginecológica por patología benigna.

    Intervención: Salpingectomía de oportunidad sin ooforectomía. Para este reporte, se consideró como comparación de interés al tratamiento habitual o la no salpingectomía.

    Desenlaces Críticos Evaluados2: Cáncer de ovario (incluyendo tumores borderline, neoplasia de origen tubárico o carcinoma peritoneal), función ovárica, tiempo operatorio y estancia hospitalaria. Los desenlaces fueron medidos durante al menos los seis primeros meses posteriores a la intervención.


    Resultados:
    Se recuperaron 11 estudios para un total de 13.659 mujeres expuestas. De los estudios recuperados, dos fueron ensayos clínicos aleatorizados, siete fueron estudios de cohorte, uno de casos y controles y el último, una serie de casos. De estos, siete fueron prospectivo siendo conducidos entre 2001 y 2014. Finalmente, los otros cuatro fueron retrospectivos diseñados a partir de información disponible en bases de datos desde 1973 a 2011. En todos los estudios la indicación de la histerectomía fue la presencia de patología benigna, aunque ninguno especificó el tipo. En los dos estudios que se evaluó el riesgo de presentar carcinoma epitelial de ovario, la salpingectomía fue debida a patología tubárica benigna siendo, por ende, una salpingectomía indicada.
    Cáncer de ovario: Dos estudios observacionales reportaron este desenlace. Ambos estudios compararon la salpingectomía versus no intervención. El primero de ellos documentó, que las pacientes a quienes se les realizó salpingectomía presentaron una menor tasa de carcinoma epitelial de ovario (Estudio de Cohorte, 33.433 participantes, Razón de Peligro (HR) 0.65 IC 95% 0.52 a 0.81) durante el periodo de observación. Hallazgo similar a los reportados por parte del segundo estudio (Estudio de Casos y Controles, OR 0.58 IC 95% 0.36 a 0.95).

    Función Endocrina: Tres estudios evaluaron la función endocrina posterior a realizar histerectomía con salpingectomía de oportunidad comparada con histerectomía sola. Ninguno de los artículos recuperados reportó una diferencia estadísticamente significativa en los parámetros de función ovárica con un rango de seguimiento de uno a seis meses. Dos de estos estudios determinaron los niveles promedio de Hormona Anti-Mülleriana (Ensayo Clínico Controlado, 30 participantes, Niveles promedio grupo intervención de 1.86 nano gramos/mililitro (ng/mL) versus 1.82 ng/mL; p = 0.97; Estudio de Cohorte, 158 participantes, niveles promedio grupo intervención de -0.06 ng/mL versus -0.08ng/mL en el grupo control, p = 0.35) y uno solo los niveles de LH, FSH y Estradiol (Ensayo Clínico Controlado, 24 participantes, FSH promedio en Unidades Internacionales (UI) por Litro (L) de -0.4 en grupo intervención versus -0.4 en el grupo control; Niveles promedio LH 0.3 UI/L grupo intervención versus 0.2 UI/L en el grupo control; Estradiol promedio -0.5 pico gramos(pg) por mililitro (mL) en el grupo intervención versus -3.9 en el grupo control. Para todos, valor de p > 0.05)

    Tiempo operatorio: Cuatro estudios observacionales tipo cohorte evaluaron este resultado, permitiendo que los autores de la revisión sistemática realizaran meta-análisis. La salpingectomía no se asoció con un incremento el tiempo operatorio (Diferencia de Medias (DM) 2.41 minutos IC 95% -12.50 a 17.33, cuatro estudios, 1279 participantes, I2: 91%).

    Estancia hospitalaria: Cuatro estudios observacionales tipo cohorte evaluaron este desenlace, haciendo posible que los autores de la revisión agruparan la información. Cuando se comparó frente a no intervención, el uso de la salpingectomía no incrementó la estancia hospitalaria (DM -0.18 días IC 95% -0.27 a -0.10, cuatro estudios, 1279 participantes, I2: 3%).

    Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos y excluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3.
    No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, el riesgo de sesgo para los estudios incluidos es sustancial en virtud que los estudios observacionales son proclives a la presencia del sesgo de selección, medición, desgaste y confusión4,5. Por otra parte, los estudios son bastante heterogéneos, todo ello como resultado de las diferentes intervenciones evaluadas, de las poblaciones incluidas y por supuesto, por los diferentes diseños metodológicos que se fusionan para sintetizar la evidencia6. También preocupa muy seriamente la precisión de sus resultados. El poco poder de los estudios incluidos, lo amplio de sus intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para los eventos de interés, limitan la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia es de baja calidad lo que en otras palabras significa que tenemos una confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede estar lejos del estimado y, por ende, es muy probable que posteriores estudios cambien nuestras conclusiones.

    Conclusiones:
    Evidencia de baja calidad muestra que la salpingectomía podría reducir la incidencia de carcinoma epitelial de ovario, sin modificar ostensiblemente la función ovárica, la estancia hospitalaria o el tiempo operatorio.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia
    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias
    1. Darelius A, Lycke M, Kindblom JM, Kristjansdottir B, Sundfeldt K, Strandell A. Efficacy of salpingectomy at hysterectomy to reduce the risk of epithelial ovarian cancer: a systematic review. BJOG. 2017 May;124(6):880-889.

    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

    3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.

    4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

    5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

    6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.