• 16 MAR 16
    Consideraciones Sobre Zika y Embarazo

    Consideraciones Sobre Zika y Embarazo

    INTRODUCCIÓN

    La enfermedad por el virus Zika es una infección del flavovirus Zika trasmitido al humano por la picadura del mosquito Aedes Aegipty,  vector que se encuentra en regiones por debajo de los 2.200 metros de altura que se reproduce en tanques, floreros, fuentes de agua, pozos, piscinas, vasijas, toneles, latas, bloques para construcción, depósitos de agua para uso doméstico y casi cualquier objeto que pueda retener agua.

    Existe incremento progresivo de casos reportados en Sur América desde mayo de 2015, razón por la cual la Organización Panamericana de la Salud ha reportado tres alertas epidemiológicas (Mayo, Noviembre y Diciembre 2015) (1, 6, 10) y dos actualizaciones epidemiológicas (Octubre 2015 y Enero 2016).

    El periodo de incubación del virus es de 3 a 12 días, con posterior desarrollo de síntomas no específicos que incluyen fiebre, exantema maculopapular pruriginoso (rash), artralgias, conjuntivitis, astenia y cefalea. Los síntomas menos frecuentes incluyen dolor retro-orbitario, anorexia, vómito, diarrea y dolor abdominal. Se considera que 1 de cada 5 personas infectadas presenta los síntomas y la mayoría de los casos son asintomáticos. El tiempo de duración de la enfermedad es de 4 a 7 días y suelen ser un cuadro clínico auto limitado.

    Los criterios diagnósticos para Zika fueron  definidos en la actualización epidemiológica de OPS del 16 de octubre de 2015, en población general y en gestantes.

    • Diagnóstico clínico por la aparición de uno o mas de los síntomas descritos previamente, con el antecedente de haber permanecido en los días previos en un área donde se encuentra el vector (siempre por debajo de los 2200 metros sobre el nivel del mar).
    • Diagnóstico clínico diferencial con infecciones virales que causen exantema y fiebre como dengue y chikunguya.
    • Diagnóstico de confirmación en un laboratorio de referencia que pueda hacer las siguientes pruebas:
    • Diagnóstico virológico consiste en la identificación del ácido nucleico viral por la prueba de la transcriptasa reversa por la reacción de cadena de la polimerasa (RT-PCR). El ARN del virus se puede encontrar en suero hasta 10 días de inicio de la sintomatología y en orina se encuentra positivo en forma mas prolongada. Las muestras en líquido amniótico deben ser utilizadas en situaciones excepcionales o dentro de protocolos de investigación.
    • Diagnóstico serológico, detecta anticuerpos anti IgM específicos para virus Zika por técnica de Elisa o por inmunofluorescencia a partir de los 5 días de iniciados los síntomas. Existen reportes en la literatura medica respecto a la posibilidad de reacciones cruzadas de anticuerpos IgM en individuos con historia previa de infección por otros flavivirus (especialmente dengue y chicunguya). Muestras de saliva u orina recogidas durante los primeros 3 a 5 días desde la aparición de los síntomas, o suero recogido en los primeros 1 a 3 días son apropiados para la detección del virus Zika por estos métodos. Al igual que para el caso del diagnóstico virológico, muestras de líquido amniótico o de tejidos fetales podrían ser de utilidad en proyectos de investigación.

    A continuación se presentan las definiciones de caso actuales para la vigilancia de enfermedad por virus Zika en Colombia de acuerdo a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud:

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    PREVENCION DE INFECCION EN EL EMBARAZO

    • Evitar la exposición es la mejor estrategia de prevención. Gestantes que viven a más de 2.200 metros de altura deben evitar viajar a regiones por debajo de esta elevación.
    • Gestantes que viven a menos de 2.200 metros deben tener las siguientes precauciones
    • Utilizar ropa con manga y pantalones largos.
    • Eliminar los criaderos de mosquitos en casa. En aquellos casos en los cuales se requiera mantener depósitos de agua, se recomienda lavar las superficies al menos cada 5 días.
    • Uso tópico de repelentes que contengan DEET (N-Dietil-meta-toluamida), picaridin o IR3535.
    • Asistir tempranamente al control prenatal y ante la presentación de síntomas acudir de inmediato al médico.

    MANEJO DE PACIENTE CON INFECCION EN EL EMBARAZO

    • Diagnostico

    Los lineamientos del Instituto Nacional de Salud para el Diagnóstico por laboratorio de enfermedad por ZIKV en gestantes en Colombia determinan en la Circular Conjunta MSPS-INS No. 061 de diciembre de 2105 lo siguiente:

    • Que se debe realizar envío de muestra de suero de todas las gestantes notificadas con sospecha de enfermedad por ZIKV al Laboratorio Nacional de Referencia de Virología del INS (a través de los Laboratorios Departamentales de Salud Pública -LDSP-), independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad clínica. Aquellas muestras de suero que cumplan con las características para procesamiento de aislamiento viral (numeral 3.1.1 Recolección) se les realizará PCR-RT para detección de ZIKV.
    • Las muestra de suero que no cumpla con las condiciones para aislamiento viral, serán custodiadas en una seroteca administrada por el Laboratorio Nacional de Referencia del INS, lo anterior para garantizar el diagnóstico diferencial con otros eventos de interés en salud pública cuando se requiera, las causas de no procesamiento de las muestras serán informadas a la IPS por parte de los LDSP.
    • Los resultados de laboratorio de las muestras que cumplan con las condiciones para procesamiento y aislamiento viral, serán entregados a las IPS y a las coordinaciones de vigilancia de las entidades territoriales a través de los LDSP, esto para conocimiento de las pacientes y sus médicos tratantes y para realizar la clasificación final del caso.
    • La toma de muestra de líquido amniótico está indicada para garantizar el diagnóstico por laboratorio de la enfermedad por ZIKV (dada la persistencia del virus en líquido amniótico hasta por 60 días posterior a la primo-infección). La realización de este procedimiento es decisión del médico especialista tratante y se tomará de acuerdo a las condiciones clínicas de la gestante y de evolución del embarazo.

      Manejo medico

    Por tratarse de una infección generalmente asintomática y en los pocos casos sintomáticos ser autolimitada, habitualmente no requerirá tratamiento. Hasta el momento no existe vacuna ni tratamiento específico para la infección por virus Zika y el manejo es paliativo y enfocado al control de los síntomas.

    • Debe evitarse el contacto de la paciente infectada por el virus Zika con mosquitos del género Aedes, al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica). Se recomienda la utilización de toldillos que pueden o no estar impregnados con insecticida o permanecer en un lugar protegido con mallas antimosquitos.
    • Disminuir la fiebre de la gestante con medios físicos (paños húmedos, escasa ropa, baño o ducha con agua apenas tibia). El acetaminofén o paracetamol es el medicamento de primera línea para el manejo. La dosis recomendada 500 mg vía oral cada 6 u 8 horas sin sobrepasar los 4000 mg por día ya que puede asociarse con daño hepático.
    • El manejo de la cefalea puede realizarse con acetaminofen en las dosis indicadas para el tratamiento de la fiebre.
    • No usar aspirina ni AINES por sus efectos en caso que la infección sea por dengue o chikungunya.
    • Mantener la hidratación con ingesta abundante de líquidos.

     

    EVALUACIÓN FETAL

    • Las guías de atención integral para el embarazo, parto y puerperio del Ministerio de Salud recomiendan la evaluación anatómica fetal entre las 18 y 24 semanas de gestación. Los hallazgos que con mayor frecuencia han sido asociados a la infección por virus Zika son la microcefalia y las calcificaciones intracraneales, las cuales se pueden detectar en este tipo de ecografía de rutina.
    • Los hallazgos anormales en ecografías hechas a mujeres que recientemente hayan viajado a un área con transmisión del virus del Zika pueden proveer una oportunidad para identificar hallazgos que concuerden con una infección fetal por el virus del Zika y ofrecer a las mujeres embarazadas la opción de hacer una amniocentesis para detectar el ARN del virus del Zika. Además, una ecografía normal puede proporcionarles tranquilidad a las mujeres embarazadas que hayan viajado a un área de transmisión del virus del Zika y que estén preocupadas acerca de la microcefalia fetal.
    • Se desconoce la gama total de hallazgos ultrasonográficos que podrían estar asociados a la infección por el virus del Zika durante el embarazo.
    • Si una mujer embarazada tiene síntomas que sugieran la posibilidad de enfermedad por el virus del Zika o dentro de las 2 semanas posterior a la probable exposición, debe recibir atención médica. Aquellas pacientes con casos de sospecha o casos confirmados, se recomienda la evaluación mediante ecografía cada 3 o 4 semanas. No se sabe cuál es el momento óptimo para hacer una ecografía de detección de microcefalia fetal y de otras anormalidades neurológicas las cuales se han descrito durante el segundo y tercer trimestre.
    • Se les debe ofrecer una amniocentesis a las mujeres embarazadas que hayan viajado recientemente a un área con transmisión del virus del Zika y que hayan tenido un resultado positivo en una prueba de suero materno. También se debe considerar la amniocentesis para las mujeres embarazadas que hayan viajado recientemente a un área con transmisión del virus del Zika y cuyas ecografías muestren hallazgos de microcefalia o calcificaciones intracraneales en el feto. Se debe considerar hacer una consulta con un especialista en medicina materno-fetal en estos casos.
    • Un resultado positivo en la prueba RT-PCR en líquido amniótico podría sugerir una infección intrauterina y ser potencialmente útil en la orientación de las gestantes respecto a las decisiones acerca del momento del parto y el nivel de cuidados neonatales.

    OTRAS RECOMENDACIONES

    • Con referencia a la recomendación de posponer el embarazo, la OPS considera: ¨Concientes que la decisión sobre el momento oportuno para asumir una gestación es un derecho individual, y que además, no se tiene conocimiento de cuánto tiempo podrían durar los brotes de Zika, la Organización Panamericana de la Salud insiste en que se debe informar a las mujeres sobre las medidas de protección personal y los eventuales riesgos a los que se exponen¨
    • En cuanto a la posibilidad de solicitud de interrupción del embarazo en Colombia , debe estar amparado en la sentencia C355 de 2006 de la corte constitucional: …no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: (i)Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; (ii) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; y, (iii)Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas , o de incesto…