• 27 OCT 16
    Betametasona Anteparto para las Mujeres en Riesgo de Parto Pretérmino Tardío.

    Betametasona Anteparto para las Mujeres en Riesgo de Parto Pretérmino Tardío.

    Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, et al. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1311-20.

    Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración prenatal de corticoides fetales en mujeres con riesgo sustancial de parto pretérmino tardío.

    Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó secuencia aleatoria utilizando el método de urna simple y se realizó ocultamiento de la asignación mediante recipientes idénticos numerados de manera secuencial. Se enmascaró a quien proporcionó y recibió la intervención mediante el uso de placebo. El estudio fue auspiciado por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) y contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes.
    Escenario clínico: Multicéntrico, 17 instituciones adscritas a la red de Unidades de Medicina Materno Fetal del NICHD en Estados Unidos.

    Participantes: Mujeres con feto único y edad gestacional de 34 semanas 0/7 a 36 semanas 5/7 en trabajo de parto con membranas íntegras y al menos 3 centímetros de dilatación o 75% de borramiento o pacientes con ruptura espontánea de membranas. La gestación debería finalizar ya fuese por vía vaginal o por cesárea, luego de 24 horas y antes de los siguientes siete días posterior a la intervención. Se excluyeron gestante con exposición previa a corticoides antenatales.

    Intervención: Betametasona 12 miligramos intramuscular cada 24 horas por dos dosis. El grupo control recibió placebo a la misma frecuencia.

    Desenlaces Críticos Evaluados (2): Necesidad de soporte respiratorio (definido como requerimiento de presión positiva (CPAP) o de oxígeno por cánula nasal (CN) por dos o más horas o requerimiento de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) mayor al 30% por más de 4 horas o de ventilación mecánica o de oxigenación por membrana extracorpórea o la presencia de muerte fetal o neonatal, todo ello dentro de las primeras 72 horas de vida), Morbilidad respiratoria mayor (definida como requerimiento de CPAP o de CN por más de 12 horas o FiO2 mayor al 30% por 24 horas o más, requerimiento de ventilación mecánica o de oxigenación por membrana extracorpórea o de la muerte fetal o neonatal, todo ello dentro de las primeras 72 horas de vida), Necesidad de reanimación neonatal, Enfermedad pulmonar crónica (proporción de neonatos que requieren oxígeno a los 28 días de vida), Hipoglicemia neonatal (Glucosa menor a 40mg/dl) y Morbilidad materna febril (endometritis post parto y corioamnionitis).

    Resultados: 24.133 gestantes fueron potenciales candidatas a participar, pero solo 2.831 de ellas cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 1.429 fueron asignadas al brazo de betametasona y 1.402 a placebo. Solo se presentaron dos pérdidas del seguimiento en cada uno de brazos. Los grupos fueron homogéneos con respecto a sus características basales e incluyeron población de origen hispano (28% intervención y 32% grupo control).

    Con base en este ensayo clínico controlado se pudo establecer que el uso de betametasona, redujo la necesidad de soporte respiratorio (RR 0.80 IC 95% 0.66 a 0.97), de morbilidad respiratoria mayor (RR 0.67 IC 95% 0.53 a 0.84), la necesidad de reanimación neonatal (RR 0.78 IC 95% 0.66 a 0.92) y la frecuencia de enfermedad pulmonar crónica (RR 0.22 IC 95% 0.02 a 0.92). No obstante, su uso también incrementó la proporción de neonatos que experimentaron hipoglicemia neonatal (RR 1.60 IC 95% 1.37 a 1.87), sin que esto se viera reflejado en una mayor frecuencia de morbilidad materna febril en términos de endometritis post parto (RR 0.98 IC 95% 0.49 a 1.95) o de corioamnionitis (RR 0.61 IC 95% 0.35 a 1.07).

    Calidad de la Evidencia: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección. Por otra parte, el uso de placebo con características similares a la intervención previene los sesgos de desempeño y de detección, en la medida en que los participantes y el personal no pudieron prever a cuál intervención fue asignada la gestante. Finalmente y dada la baja frecuencia de pérdidas durante el seguimiento, el análisis por intensión a tratar y la firme adherencia a un protocolo previamente establecido (NCT01222247), hacen que este estudio pueda ser considerado como bajo riesgo de sesgos para totalidad de los dominios evaluados3.

    Otra de las fortalezas del estudio, es su aplicabilidad. La población reclutada contiene una muestra representativa de mujeres de origen hispano, la intervención está disponible en nuestro medio, la comparación es pertinente y los desenlaces evaluados son clínicamente relevantes4. No obstante, el estudio también posee una limitación importante: la precisión de sus resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la amplitud de los intervalos de confianza afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad, lo que en otras palabras significa que es probable que nuestro estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, con algún riesgo que existan algunas diferencias. Por ende, estudios posteriores podrían tener algún impacto en nuestras conclusiones5.

    Conclusiones:
    Evidencia de moderada calidad muestra que en mujeres con riesgo sustancial de parto pretérmino tardío, la administración prenatal de betametasona reduce la morbilidad respiratoria neonatal a expensas de una mayor frecuencia de episodios de hipoglicemia, sin incrementar la morbilidad infecciosa en la madre.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
    Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual
    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
    Universidad Nacional de Colombia

    Referencias
    1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, et al. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1311-20.

    2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

    3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

    4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

    5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.