• 26 JUN 18
    Artículo Obstetricia – ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del pretratamiento con mifespristona para el manejo de las pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido?

    Artículo Obstetricia – ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del pretratamiento con mifespristona para el manejo de las pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido?

    OBSTETRICIA

    ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del pretratamiento con mifespristona para el manejo de las pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido? Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

    OBSTETRICIA

    Pretratamiento con Mifepristona como parte del manejo médico de la pérdida gestacional temprana: Ensayo Clínico Controlado1.

    Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2161-2170.

     Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del pretratamiento con mifepristona seguido de la administración de misoprostol frente a la monoterapia con misoprostol, para el manejo médico de las pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido.

    Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria mediante el uso de un programa estadístico y se realizó ocultamiento de la asignación con el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. El estudio no fue enmascarado. El protocolo contó con el aval del comité de ética de la institución participante y se obtuvo consentimiento informado por escrito.

    Escenario clínico: Se incluyeron pacientes que asistieron al Hospital Universitario de Pensilvania, Davis California y a la Escuela de Medicina Albert Einstein; instituciones de alto nivel de complejidad localizadas en la ciudad de Pensilvania (Filadelfia), Davis (Sacramento) y el distrito del Bronx (Nueva York), Estados Unidos.

    Participantes: Pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de embarazo no viable (confirmado por ecografía) mayor a cinco pero menor a doce semanas. Se excluyeron participantes con trastornos de la coagulación o que recibían terapia anticoagulante o que cursaban con embarazo viable, ectópico, aborto incompleto o inevitable. También se excluyeron mujeres con alergia conocida al misoprostol o a la mifepristona, con niveles de hemoglobina menores a 9.5 gramos por decilitro (gr/dL)  o que cursaran con embarazo y dispositivo intrauterino in-situ.

    Intervención: Consistió en la administración oral de 200 miligramos (mg) de mifepristona, seguidos por el inicio de misoprostol 800 microgramos (mg) vía vaginal 24 horas después. Por su parte el grupo control, recibió tratamiento habitual a base de misoprostol a las dosis y vía previamente mencionada. Todas las participantes recibieron analgesia acorde al protocolo institucional y fueron programadas para una primera cita de seguimiento al menos 24 horas (pero no más allá de 4 días) posterior al inicio de la terapia.

    Durante esta visita de seguimiento, un clínico (que desconocía la terapia recibida por la participante) realizó una ecografía transvaginal en donde evaluó el éxito de  la terapia.  Si el saco gestacional estaba ausente, se realizó una llamada telefónica de seguimiento una semana después. No obstante, si el saco gestacional continuaba presente, se ofreció a la participante una segunda dosis de misoprostol, manejo expectante o la oportunidad de recibir tratamiento quirúrgico. Aquellas pacientes que optaron por manejo conservador o por una segunda dosis de misoprostol, fueron citadas a una segunda visita de seguimiento tan sólo ocho días después, en donde en caso de ser necesario, se realizó tratamiento quirúrgico.

    Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes con expulsión completa del saco gestacional durante las primeras 48 horas, al término de la primera semana y al cabo del primer mes de seguimiento. También se comparó la frecuencia de aspiración uterina, transfusión, infección pélvica y de eventos adversos menores entre los grupos.

    Resultados: El estudio reclutó 800 participantes, de los cuales 303 brindaron su consentimiento para participar en el estudio. De estas, tres pacientes no cumplieron con los criterios de inclusión, siendo finalmente 149 gestantes asignadas al brazo de terapia combinada y 151 al grupo de monoterapia con misoprostol. Los grupos fueron homogéneos en sus características basales. Las participantes se caracterizaron por ser mujeres predominantemente jóvenes (edad promedio de 30 años) de origen hispano (25%), con diagnóstico de aborto retenido (73%)  menor a ocho semanas (83%). Curiosamente, la mitad de ellas no tenían cobertura médica o pertenecían al régimen subsidiado al momento del estudio.

    Basados en este estudio se pudo establecer que, con el uso de terapia combinada, se incrementó la proporción de pacientes que logran la expulsión completa del saco gestacional durante las primeras 48 horas (Riesgo Relativo (RR) 1.25, Intervalo de Confianza (IC) 95% 1.09 a 1.43), al término de la primera semana (RR 1.20, IC 95% 1.07 a 1.33) y al cabo del primer mes de seguimiento (RR 1.20, IC 95% 1.08 a 1.33). Por otra parte, el pretratamiento con mifepristona, también redujo el número de mujeres que necesitaron aspiración uterina (RR 0.37, IC 95% 0.21 a 0.68), sin incrementar la frecuencia de transfusión (RR 3.04, IC 95% 0.32 a 28.6), infección pélvica (RR 1.01, IC 95% 0.15 a 7.01) o de eventos adversos menores (RR 1.09, IC 95% 0.99 a 1.19).

    Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección. Por otra parte, la  escasa cantidad de pérdidas durante el seguimiento y la adherencia a un protocolo formulado de antemano (NCT02012491) previenen el sesgo de desgaste y de reporte selectivo3,4. A pesar de que el estudio no fue enmascarado, dada la naturaleza de los desenlaces (duros y medidos de forma objetiva) la ausencia de enmascaramiento, es poco probable que afecte nuestra confianza en los resultados4,5.

    Sin embargo, existe una limitación sustancial: la precisión de los resultados. Pese  a que se realizó el cálculo del tamaño de la muestra, para algunos desenlaces (aspiración uterina, transfusión, infección pélvica) resulta evidente la falta de precisión, dada la amplitud de los intervalos de confianza entorno al estimador puntual4,5.  De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.

    Conclusiones:

    Evidencia de moderada calidad muestra que, en pacientes con embarazo anembrionado o aborto retenido, el pretratamiento con mifepristona previo a la administración de misoprostol, probablemente incrementa la proporción de pacientes con expulsión completa del saco gestacional y reduce la necesidad aspiración uterina. Todo ello, sin que observe una mayor frecuencia de transfusión, infección pélvica o de eventos adversos menores.

    Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc

    Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

    Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología

    Universidad Nacional de Colombia

    Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

    Referencias

    1. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2161-2170.
    1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
    1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
    1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
    1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.